Prostatakrebs: Was sich in der Behandlung wirklich geändert hat

1. Diagnostik: die größte Veränderung von allen

Jahrzehntelang führte ein erhöhter PSA-Wert mehr oder weniger direkt zur Prostatabiopsie. Das ist nicht mehr so. Die Leitlinien empfehlen jetzt zuerst eine multiparametrische MRT, gerade um unnötige Biopsien zu vermeiden. Ist die MRT beruhigend, kann vielen Männern der Eingriff ganz erspart bleiben; ist sie es nicht, kann die Biopsie gezielt im verdächtigen Bereich statt blind entnommen werden.

Um herauszufinden, ob ein Krebs gestreut hat, gilt PSMA-PET heute als die empfindlichste verfügbare Methode. Das hat praktische Folgen: Bei einem Mann, der früher als lokal begrenzt behandelt worden wäre, findet man manchmal eine Streuung — und bei einem Mann, bei dem man eine ausgedehnte Erkrankung befürchtete, manchmal nur ein oder zwei Herde, was den Plan völlig verändert.

Das EAU-Update 2026 führte außerdem eine neue fünfstufige Risikoklassifikationein und ersetzte die alte Einteilung in niedrig / intermediär / hoch durch ein feineres System.

2. Manchmal ist die richtige Behandlung keine Behandlung

Aktive Überwachung — regelmäßige PSA-Tests, Bildgebung und Wiederholungsbiopsien, während die Behandlung in Reserve bleibt — ist das empfohlene Vorgehen bei Prostatakrebs mit niedrigem Risikound bei ausgewählten Patienten mit günstigem intermediärem Risiko (ISUP-Gradgruppe 2).

Das ist kein Weg, Geld oder Aufwand zu sparen. Viele Prostatakarzinome wachsen so langsam, dass sie den betroffenen Mann nie bedrohen, während Operation und Bestrahlung echte Risiken für Kontinenz und Erektion mit sich bringen. Die Überwachung vermeidet, diesen Preis für einen Krebs zu zahlen, der nie Schaden angerichtet hätte.

3. Chirurgie: der Roboter, ehrlich bewertet

Die roboterassistierte Operation ist in den meisten Zentren mit hohen Fallzahlen inzwischen der übliche Weg, die Prostata zu entfernen. Randomisierte Studien im Vergleich mit der klassischen offenen Operation fanden eine ähnliche Tumorkontrollesowie eine ähnliche Harn- und Sexualfunktion nach zwei Jahren. Neuere gepoolte Analysen sprechen für den robotischen Ansatz bei der Wiederherstellung der Harnkontinenz und bei der Möglichkeit, die für die Erektion zuständigen Nerven zu schonen.

Der Roboter ist also ein echter Vorteil — ein bescheidener, aber realer, vor allem bei der Erholung und weniger bei der Heilung. Was er nicht ist: ein Ersatz für Erfahrung. Die Zahl dieser Eingriffe, die ein Chirurg pro Jahr durchführt, bleibt einer der stärksten Prädiktoren für das Ergebnis.

4. Strahlentherapie: weniger Sitzungen als früher

Die Strahlentherapie heilt Prostatakrebs bei vielen Männern ebenso wirksam wie die Operation. Die Veränderung, die man kennen sollte, ist die Hypofraktionierung — die Behandlung in weniger, aber höher dosierten Sitzungen. Die Leitlinien 2026 empfehlen, sie bei Patienten mit intermediärem Risiko in Betracht zu ziehen.

Bei Patienten mit Krebs in den Beckenlymphknoten (cN1) empfehlen die Leitlinien eine Bestrahlung der Prostata selbst in Kombination mit einer langfristigen, intensivierten Hormontherapie — nicht Hormone allein.

5. HIFU und fokale Therapie: was die Leitlinien wirklich sagen

Fokale Behandlungen sollen nur den Teil der Prostata zerstören, der den Krebs enthält — mit hochintensivem fokussiertem Ultraschall (HIFU), Kryotherapie oder Ähnlichem — und den Rest erhalten, um Kontinenz und Erektion zu bewahren. Die Idee ist wirklich attraktiv, und sie gehört zu den am stärksten beworbenen Behandlungen im Medizintourismus.

Die Leitlinien sind vorsichtiger als die Werbung:

• EAU 2026: eine Ablation der ganzen Drüse oder eine fokale Ablation sollte nur im Rahmen einer klinischen Studie oder eines Registersangeboten werden. Das ist eine starke Empfehlung.
• AUA/ASTRO 2026: Patienten muss gesagt werden, dass die Ablation weiterhin experimentell istund dass hochwertige Daten im Vergleich zur Standardbehandlung fehlen. Das Gremium warnt vor einer breiten Anwendung von HIFU und weist darauf hin, dass es keine randomisierten Studien im Vergleich mit Operation, Bestrahlung oder Überwachung gibt.

Die Sicherheit ist einigermaßen belegt; was fehlt, ist der langfristige Nachweis, dass der Krebs ebenso gut kontrolliert wird wie mit der Standardbehandlung. Das ist ein echter Unterschied, und der Patient hat ein Recht darauf, ihn vor seiner Entscheidung erklärt zu bekommen.

Wenn Sie eine fokale Therapie erwägen, fragen Sie direkt: Wird sie im Rahmen einer Studie oder eines Registers angeboten, und wie sind die eigenen Fünfjahresergebnisse dieses Zentrums? Diese beiden Fragen trennen ein seriöses Programm von einem Verkaufsgespräch.

6. Fortgeschrittene Erkrankung: gezielte Bestrahlung von innen

Bei Krebs, der gestreut hat und nicht mehr auf die Hormontherapie anspricht, ist Lutetium-177-PSMA-617 eine Behandlung, die in die Vene gegeben wird, Prostatakrebszellen aufspürt und sie von innen bestrahlt. Sie ist bei kastrationsresistenter Erkrankung etabliert, und im März 2025 wurde ihre Zulassung auf Grundlage der PSMAfore-Studie auf ein früheres Stadium erweitert.

Sie wird in mehreren Zyklen im Abstand von Wochen gegeben und erfordert eine nuklearmedizinische Abteilung. Für einen Patienten aus einem anderen Land bedeutet das, entweder für die gesamte Behandlung zu bleiben oder die restlichen Zyklen vor Beginn zu Hause zu organisieren — eine logistische Frage, die zuerst geklärt werden muss und nicht erst auf halbem Weg auffallen darf.

Jede dieser Entscheidungen sollte in einer interdisziplinären Besprechung getroffen werden — Urologe, Strahlentherapeut und internistischer Onkologe gemeinsam — und nicht von dem Facharzt, an den der Patient zufällig zuerst gerät.