Trasplante de hígado · Cáncer de hígado
¿Le han dicho que su cáncer de hígado está demasiado avanzado para un trasplante?
Para algunos pacientes con cáncer de hígado, un trasplante es el tratamiento con más probabilidades de curarlo. Las normas sobre quién reúne los requisitos son más estrictas que para otros pacientes, pero no se limitan a un simple sí o no. Esto es lo que realmente dicen los criterios y los ensayos clínicos.
La respuesta corta
- Un trasplante puede curar a algunos pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC), porque elimina el el tumor y el hígado enfermo juntos.
- El criterios de Milán son el estándar: un tumor de hasta 5 cm, o hasta tres tumores de hasta 3 cm cada uno.
- Más allá de Milán no es automáticamente un no. Existen criterios ampliados y los tumores a veces pueden reducirse de nuevo dentro de los límites —conocido como reducción de estadificación.
- El tamaño del tumor no lo es todo. El marcador sanguíneo AFP predice si el cáncer regresará casi con la misma fuerza.
- Qué suele descartar un trasplante: diseminado en los principales vasos sanguíneos o fuera del hígado.
Por qué un trasplante y por qué las reglas son estrictas
La mayor parte del cáncer de hígado se desarrolla en un hígado ya dañado por la cirrosis. Extirpar únicamente el tumor deja el hígado enfermo, donde se pueden formar nuevos tumores. Un trasplante los elimina ambos.
La dificultad es que las células cancerosas ya pueden haber escapado del hígado antes de la operación. Después de un trasplante, los medicamentos que evitan el rechazo debilitan el sistema inmunológico, y cualquier cáncer que quede en el cuerpo puede crecer más rápido. Por lo tanto, los equipos seleccionan pacientes cuyo cáncer está es probable que se confine al hígado.
Los criterios de Milán
En 1996, un equipo de Milán demostró que los pacientes cuidadosamente seleccionados evolucionaban bien después de un trasplante. En su estudio original de 48 pacientes, El 75% seguían vivos cuatro años después. Sus reglas de selección se convirtieron en el estándar internacional:
| criterios de Milán | |
|---|---|
| Un tumor | Hasta 5 cm |
| O hasta tres tumores | Cada uno de hasta 3 cm |
| Y | Sin invasión de vasos sanguíneos, sin diseminación fuera del hígado |
La directriz europea actual todavía utiliza Milán como estándar de referencia.
Más allá de Milán: los criterios ampliados
Milán fue diseñado para ser seguro, no para ser el límite de lo que es posible. Varios equipos han demostrado desde entonces que algunos pacientes con tumores más grandes o más numerosos también evolucionan bien:
| Criterios | Límites | Lo que añade |
|---|---|---|
| UCSF (2001) | Un tumor de menos de 6,5 cm, o hasta tres tumores con el mayor de menos de 4,5 cm y un total de menos de 8 cm | Mayor tamaño tumoral |
| Hasta siete (2009) | Tamaño del tumor más grande en cm + número de tumores = 7 o menos | Entre los pacientes que superan los criterios de Milán pero se encuentran dentro de los criterios "up-to-seven", sin invasión vascular microscópica: 71.2% vivo a los 5 años |
| Modelo de AFP (2012) | Combina el tamaño tumoral, el número y el nivel de AFP en una puntuación | Biología tumoral, no solo el tamaño |
| Malatya (Turquía, 2020) | Tumor más grande de 6 cm o menos, AFP de 200 ng/ml o menos, GGT de 104 UI/L o menos, y un tumor bien o moderadamente diferenciado | Marcadores sanguíneos y grado tumoral |
Diferentes centros utilizan diferentes criterios ampliados. Estar fuera de los criterios utilizados en un centro no siempre significa estar fuera de los criterios utilizados en otro.
AFP: por qué un análisis de sangre importa tanto como una tomografía
Alfafetoproteína (AFP) es una proteína que muchos cánceres de hígado liberan en la sangre. Una AFP alta a menudo indica un tumor más agresivo.
En el estudio que desarrolló el modelo AFP, los pacientes con una puntuación por encima de 2 tuvo un 50.6% riesgo de que el cáncer regrese dentro de cinco años. Los pacientes con una puntuación de 2 o menos tenía un 8.8% riesgo.
Pacientes con AFP por encima de 1.000 ng/ml no debe ser considerado para un trasplante — a menos que el tratamiento reduzca el nivel y lo mantenga bajo.
Reducción tumoral: reducir el cáncer primero
Si un tumor supera los criterios, los tratamientos aplicados directamente al hígado —como la quimioembolización o la ablación— a veces pueden reducirlo para que vuelva a estar dentro de los límites. Esto se denomina reducción de estadificación.
- La Sociedad Europea de Trasplante de Órganos recomienda que todos los pacientes que superen los criterios de trasplante, sin diseminación fuera del hígado o invasión de grandes vasos sanguíneos, deben ser considerados para la reducción de estadiaje.
- El éxito se juzga utilizando criterios establecidos que combinan tamaño del tumor y alfafetoproteína.
- La respuesta debe prórroga pasada antes del trasplante — un tumor que se reduce brevemente y vuelve a crecer es una señal de advertencia.
¿Realmente funciona la reducción de estadio?
El ensayo XXL es el único ensayo aleatorizado que lo evalúa. Los pacientes cuyo cáncer iba más allá de los criterios de Milán, pero en los que se logró una reducción de estadio exitosa y duradera, fueron asignados a un transplante o a la continuación del tratamiento sin trasplante.
| A los 5 años | Trasplante | Sin trasplante |
|---|---|---|
| Vivo | 77.5% | 31.2% |
| Vivo y sin tumores | 76.8% | 18.3% |
El ensayo fue pequeño —45 pacientes— y se cerró antes de tiempo, por lo que los resultados deben leerse con precaución. Pero la diferencia es grande.
Mientras esperan un trasplante, los pacientes también pueden recibir terapia de transición — los mismos tratamientos dirigidos al hígado, utilizados para mantener el cáncer bajo control. El consenso europeo recomienda considerarlo siempre que sea factible. Los pacientes que han recibido inmunoterapia necesitan un periodo de lavado de al menos cuatro semanas antes del trasplante.
La cuestión del donante vivo
Con un donante vivo, el trasplante puede ser programado — el paciente no espera en una lista mientras el cáncer puede crecer. La guía internacional de donantes vivos establece que los pacientes con cáncer más allá de los criterios de Milán puede beneficiar de un trasplante de donante vivo, pero hay no hay acuerdo sobre hasta dónde se pueden ampliar los límites.
Existe una segunda cara en esta decisión. Un donante vivo acepta un riesgo real (aproximadamente 1 de cada 500). El equipo tiene que sopesar ese riesgo frente a la posibilidad real del receptor de mantenerse libre de cáncer. Cuando la posibilidad de que el cáncer regrese es muy alta, un equipo honesto puede desaconsejar pedirle a un miembro de la familia que asuma ese riesgo.
¿Qué suele descartar un trasplante?
- Propagación del cáncer fuera del hígado.
- Invasión de grandes vasos sanguíneos por el tumor.
- AFP superior a 1000 ng/ml que no baja con el tratamiento.
- Un cáncer que sigue creciendo a pesar del tratamiento.
"Más allá de Milán significa que no hay trasplante."
Para muchos pacientes, sí. Pero los criterios ampliados, la reducción de estadio y la donación en vida significan que algunos pacientes que superan los criterios de Milán aún pueden ser considerados. Pregunte si su caso ha sido evaluado con más de un conjunto de criterios.
Para conocer las condiciones generales que debe cumplir un candidato a trasplante, consulte ¿Quién puede recibir un trasplante de hígado?.
Revisado médicamente por el Prof. Dr. Murat Tuncer
Nefrólogo y médico de trasplantes. Esta guía fue elaborada por el equipo médico de BookingHospital a partir de guías internacionales, informes de consenso y ensayos clínicos.
¿Le han dicho que su cáncer está más allá de los límites? Envíenos sus exploraciones
Envíe su informe de resonancia magnética o tomografía computarizada más reciente, sus resultados de AFP a lo largo del tiempo y los detalles de cualquier tratamiento que haya recibido. Le direremos honestamente si vale la pena realizar una evaluación, incluso cuando la respuesta sea no.
Aviso médico. Este artículo ofrece información general basada en directrices y estudios publicados. No constituye un consejo médico personal, no establece una relación médico-paciente y no puede sustituir la evaluación de un equipo multidisciplinario de cáncer de hígado y trasplantes. Los criterios difieren entre los centros y se aplican a cada paciente de forma individual.
Referencias
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