Transplantation hépatique · Cancer du foie
On vous a dit que votre cancer du foie est trop avancé pour une greffe ?
Pour certains patients atteints d'un cancer du foie, une greffe est le traitement qui a le plus de chances de le guérir. Les règles régissant l'éligibilité sont plus strictes que pour d'autres patients — mais elles ne se résument pas à un simple oui ou non. Voici ce que disent réellement les critères et les essais cliniques.
La réponse courte
- Une greffe peut guérir certains patients atteints de carcinome hépatocellulaire (CHC), car elle élimine le la tumeur et le foie malade ensemble.
- Le critères de Milan le standard est : une tumeur d'une taille maximale de 5 cm, ou jusqu'à trois tumeurs mesurant chacune au maximum 3 cm.
- Au-delà de Milan, ce n'est pas automatiquement non. Des critères élargis existent, et les tumeurs peuvent parfois être réduites pour rentrer à nouveau dans les limites — ce que l'on appelle réduction tumorale pré-thérapeutique.
- La taille de la tumeur ne résume pas tout. Le marqueur sanguin AFP prédit si le cancer réapparaîtra avec presque autant de force.
- Qu'est-ce qui exclut généralement une greffe : propagé dans les grands vaisseaux sanguins ou en dehors du foie.
Pourquoi une greffe et pourquoi les règles sont strictes
La plupart des cancers du foie se développent dans un foie déjà endommagé par la cirrhose. L'ablation de la seule tumeur laisse le foie malade en place, où de nouvelles tumeurs peuvent se former. Une greffe élimine les deux.
La difficulté est que les cellules cancéreuses ont peut-être déjà échappé au foie avant l'opération. Après une greffe, les médicaments qui préviennent le rejet affaiblissent le système immunitaire, et tout cancer restant dans le corps peut se développer plus rapidement. C'est pourquoi les équipes sélectionnent des patients dont le cancer est susceptible d'être limité au foie.
Les critères de Milan
En 1996, une équipe de Milan a montré que des patients sélectionnés avec soin s'en sortaient bien après une transplantation. Dans leur étude initiale portant sur 48 patients, 75% étaient en vie quatre ans plus tard. Leurs règles de sélection sont devenues la norme internationale :
| critères de Milan | |
|---|---|
| Une tumeur | Jusqu'à 5 cm |
| Ou jusqu'à trois tumeurs | Chacun jusqu'à 3 cm |
| Et | Pas d'invasion des vaisseaux sanguins, pas de propagation en dehors du foie |
La directive européenne actuelle utilise toujours Milan comme étalon de référence.
Au-delà de Milan : les critères élargis
Milan a été conçu pour être sûr, et non pour constituer la limite de ce qui est possible. Plusieurs équipes ont depuis montré que certains patients ayant des tumeurs plus grandes ou plus nombreuses s'en sortent également bien :
| Critères | Limites | Ce qu'il ajoute |
|---|---|---|
| UCSF (2001) | Une tumeur de moins de 6,5 cm, ou jusqu'à trois tumeurs dont la plus grande mesure moins de 4,5 cm et dont le total est inférieur à 8 cm | Taille tumorale plus importante |
| Jusqu'à sept (2009) | Taille de la plus grande tumeur en cm + nombre de tumeurs = 7 ou moins | Parmi les patients dépassant les critères de Milan mais respectant les critères « up-to-seven », sans invasion vasculaire microscopique : 71.2% vivant à 5 ans |
| Modèle AFP (2012) | Il combine la taille de la tumeur, le nombre et le taux d'AFP en un score | Biologie tumorale, pas seulement la taille |
| Malatya (Turquie, 2020) | Tumeur la plus grande de 6 cm ou moins, AFP de 200 ng/ml ou moins, GGT de 104 UI/L ou moins, et tumeur bien ou modérément différenciée | Marqueurs sanguins et grade de la tumeur |
Différents centres utilisent des critères élargis différents. Le fait de ne pas répondre aux critères utilisés dans un centre ne signifie pas nécessairement que l'on ne répond pas à ceux utilisés dans un autre.
AFP : pourquoi une prise de sang compte autant qu'un examen d'imagerie
Alpha-fœtoprotéineAFP) est une protéine que de nombreux cancers du foie libèrent dans le sang. Un AFP élevé signale souvent une tumeur plus agressive.
Dans l'étude qui a développé le modèle AFP, les patients ayant un score au-dessus de 2 avais un 50.6% risque de récidive du cancer dans les cinq ans. Les patients ayant un score de 2 ou moins avais un 8.8% risque.
Patients atteints d'un AFP supérieur à 1 000 ng/ml ne doit pas être envisagé pour une greffe — à moins que le traitement ne fasse baisser le taux et ne l'y maintienne.
Réduction tumorale préopératoire : réduire d'abord le cancer
Si une tumeur dépasse les critères, des traitements appliqués directement au foie, tels que la chimio-embolisation ou l'ablation, peuvent parfois la réduire pour la ramener dans les limites. C'est ce qu'on appelle réduction tumorale pré-thérapeutique.
- La Société européenne de transplantation d'organes recommande que tous les patients au-delà des critères de transplantation, sans dissémination extra-hépatique ni invasion des gros vaisseaux sanguins, doivent être considérés pour une réduction tumorale (downstaging).
- Le succès est jugé selon des critères établis qui combinent taille de la tumeur et AFP.
- La réponse doit dernière prolongation avant une transplantation — une tumeur qui diminue brièvement et repousse est un signe d'alerte.
La réduction du stade tumoral fonctionne-t-elle réellement ?
L'essai XXL est le seul essai randomisé à l'avoir évalué. Les patients dont le cancer dépassait les critères de Milan mais qui avaient bénéficié d'une réduction tumorale réussie et durable ont été assignés soit à une transplantation, soit à la poursuite d'un traitement non transplantatoire.
| À 5 ans | Greffe | Pas de greffe |
|---|---|---|
| En vie | 77.5% | 31.2% |
| En vie et sans tumeur | 76.8% | 18.3% |
L'essai était de petite envergure — 45 patients — et s'est terminé prématurément, les résultats doivent donc être interprétés avec prudence. Mais la différence est importante.
En attendant une greffe, les patients peuvent également recevoir thérapie de transition — les mêmes traitements dirigés contre le foie, utilisés pour maintenir le cancer sous contrôle. Le consensus européen recommande de l'envisager partout où cela est réalisable. Les patients qui ont reçu une immunothérapie ont besoin d'un période de wash-out d'au moins quatre semaines avant la transplantation.
La question du donneur vivant
Avec un donneur vivant, la greffe peut être prévu — le patient n'attend pas sur une liste pendant que le cancer peut progresser. Les directives internationales sur les donneurs vivants stipulent que les patients atteints d'un cancer dépassant les critères de Milan pourrait bénéficier d'un donateur vivant, mais il y a aucun accord sur la mesure dans laquelle les limites peuvent être repoussées.
Il y a un autre aspect à cette décision. Un donneur vivant accepte un risque réel (environ 1 sur 500). L'équipe doit évaluer ce risque par rapport aux chances réelles du recevant de rester sans cancer. Lorsque le risque de récidive du cancer est très élevé, une équipe honnête peut déconseiller de demander à un membre de la famille de prendre ce risque.
Qu'est-ce qui exclut généralement une greffe
- Propagation du cancer en dehors du foie.
- Envahissement des gros vaisseaux par la tumeur.
- AFP supérieure à 1 000 ng/ml qui ne baisse pas avec le traitement.
- Un cancer qui continue de progresser malgré le traitement.
"Au-delà de Milan, pas de greffe."
Pour de nombreux patients, c'est le cas. Mais des critères élargis, la réduction du stade tumoral et le don de vivant signifient que certains patients au-delà des critères de Milan peuvent tout de même être pris en considération. Demandez si votre cas a été évalué par rapport à plusieurs ensembles de critères.
Pour connaître les conditions générales qu'un candidat à la greffe doit remplir, voir Qui peut bénéficier d'une greffe du foie.
Révisé médicalement par le Pr. Dr. Murat Tuncer
Néphrologue et médecin transplanteur. Ce guide a été préparé par l'équipe médicale de BookingHospital à partir de directives internationales, de rapports de consensus et d'essais cliniques.
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Avertissement médical. Cet article fournit des informations générales fondées sur des directives et des études publiées. Il ne s'agit pas d'un avis médical personnel, il n'établit pas de relation médecin-patient et il ne peut remplacer l'évaluation par une équipe pluridisciplinaire spécialisée dans le cancer du foie et la transplantation. Les critères diffèrent selon les centres et sont appliqués à chaque patient individuellement.
Références
- Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, et al. Transplantation hépatique pour le traitement de petits carcinomes hépatocellulaires chez des patients atteints de cirrhose. N Engl J Med 1996;334(11):693–699.
- Yao FY, Ferrell L, Bass NM, et al. Transplantation hépatique pour carcinome hépatocellulaire : l'élargissement des limites de la taille tumorale n'a pas d'impact négatif sur la survie. Hépatologie 2001;33(6):1394–1403.
- Mazzaferro V, Llovet JM, Miceli R, et al. Prédiction de la survie après une transplantation hépatique chez des patients atteints d'un carcinome hépatocellulaire au-delà des critères de Milan : une analyse exploratoire rétrospective. Lancet Oncol 2009;10(1):35–43.
- Duvoux C, Roudot-Thoraval F, Decaens T, et al. Transplantation hépatique pour carcinome hépatocellulaire : un modèle incluant l'α-fœtoprotéine améliore la performance des critères de Milan. Gastro-entérologie 2012;143(4):986–994.
- Ince V, Carr BI, Bag HG, et al. Transplantation hépatique pour carcinome hépatocellulaire de grande taille à Malatya : le rôle de la gamma-glutamyl transférase et de l'alpha-foetoprotéine, une étude de cohorte rétrospective. World J Gastrointest Surg 2020;12(12):520–533.
- Mazzaferro V, Citterio D, Bhoori S, et al. Transplantation hépatique dans le carcinome hépatocellulaire après réduction tumorale (XXL) : un essai randomisé, contrôlé, de phase 2b/3. Lancet Oncol 2020;21(7):947–956.
- Claasen MPAW, Sneiders D, Rakké YS, et al. European Society of Organ Transplantation (ESOT) consensus report on downstaging, bridging and immunotherapy in liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Transpl Int 2023;36:11648.
- Association européenne pour l'étude du foie. Lignes directrices de pratique clinique de l'EASL sur la transplantation hépatique. J Hepatol 2024;81(6):1040–1086.
- Miller CM, Quintini C, Dhawan A, et al. The International Liver Transplantation Society Living Donor Liver Transplant Recipient Guideline. Transplantation 2017;101(5):938–944.
