Трансплантация печени · Рак печени
Вам сказали, что рак печени зашел слишком далеко для пересадки?
Для некоторых пациентов с раком печени пересадка является наиболее вероятным способом излечения. Правила отбора кандидатов здесь строже, чем для других пациентов, однако они не сводятся к простому ответу «да» или «нет». Вот что на самом деле говорится в критериях и клинических исследованиях.
Краткий ответ
- Трансплантация может излечить некоторых пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК), поскольку она удаляет опухоль и пораженная печень вместе.
- Эт Критерии Милана стандарт: одна опухоль размером до 5 см или до трех опухолей, каждая размером до 3 см.
- За пределами Милана — не обязательно «нет». Существуют расширенные критерии, и опухоли иногда удается уменьшить обратно в пределах лимитов, известных как уменьшение стадии (опухоли).
- Размер опухоли — это еще не все. Маркер крови АФП предсказывает, вернется ли рак, почти с такой же силой.
- Что обычно является противопоказанием к пересадке: распространение на крупные кровеносные сосуды или за пределы печени.
Почему трансплантация и почему правила такие строгие
Большинство случаев рака печени развивается на фоне печени, уже поврежденной циррозом. Удаление только опухоли оставляет пораженную печень, в которой могут образовываться новые опухоли. Пересадка удаляет и то, и другое.
Сложность заключается в том, что раковые клетки к моменту операции уже могли распространиться за пределы печени. После трансплантации лекарства, предотвращающие отторжение, ослабляют иммунную систему, и оставшийся в организме рак может развиваться быстрее. Поэтому врачи отбирают пациентов, у которых рак вероятно, ограничится печенью.
Критерии Милана
В 1996 году группа исследователей в Милане показала, что тщательно отобранные пациенты хорошо переносят трансплантацию. В их исходном исследовании с участием 48 пациентов, 75% были живы четыре года спустя. Их правила отбора стали международным стандартом:
| Критерии Милана | |
|---|---|
| Одна опухоль | До 5 см |
| Или до трех опухолей | Каждый до 3 см |
| И | Инвазия в кровеносные сосуды отсутствует, распространения за пределы печени нет |
Текущие европейские рекомендации по-прежнему используют Милан в качестве эталонного стандарта.
За пределами Милана: расширенные критерии
Критерии Милана были разработаны с расчетом на безопасность, а не как предел возможного. С тех пор несколько команд показали, что некоторые пациенты с более крупными или многочисленными опухолями также успешно справляются с заболеванием:
| Критерии | Пределы | Что это добавляет |
|---|---|---|
| УКСФ (2001) | Одна опухоль размером менее 6,5 см или до трех опухолей, при этом наибольшая — менее 4,5 см, а общая сумма размеров — менее 8 см | Больший размер опухоли |
| До семи (2009) | Размер наибольшей опухоли в см + количество опухолей = 7 или менее | Среди пациентов, выходящих за рамки критериев Милана, но соответствующих критериям «до семи» (up-to-seven), без микроскопической инвазии сосудов: 71.2% живы в возрасте 5 лет |
| Модель AFP (2012) | Объединяет размер опухоли, их количество и уровень АФП в единую шкалу баллов | Биология опухоли, а не только размер |
| Малатья (Турция, 2020) | Наибольшая опухоль 6 см или менее, АФП 200 нг/мл или менее, ГГТ 104 МЕ/л или менее, а также хорошо или умеренно дифференцированная опухоль | Маркеры крови и степень злокачественности опухоли |
В разных центрах используются разные расширенные критерии. Несоответствие критериям, применяемым в одном центре, не всегда означает несоответствие критериям, используемым в другом.
AFP: почему анализ крови важен так же, как и томография
Альфа-фетопротеин (АФП) — это белок, который многие виды рака печени выделяют в кровь. Высокий уровень АФП часто указывает на более агрессивную опухоль.
В исследовании, в котором была разработана модель AFP, пациенты с баллом выше 2 был 50.6% риск возвращения рака в течение пяти лет. Пациенты с баллом 2 или менее был 8.8% риск.
Пациенты с АФП выше 1000 нг/мл не следует рассматривать в качестве кандидата на трансплантацию — если только лечение не снизит этот уровень и не будет поддерживать его на низком уровне.
Даунстейджинг: сначала уменьшаем опухоль
Если опухоль выходит за рамки критериев, лечение, применяемое непосредственно к печени, такое как хемоэмболизация или абляция, иногда может уменьшить ее обратно до допустимых пределов. Это называется уменьшение стадии (опухоли).
- Европейское общество трансплантации органов рекомендует, чтобы все пациенты, выходящие за рамки критериев трансплантации, без распространения за пределы печени или инвазии крупных кровеносных сосудов, должны рассматриваться как кандидаты для уменьшения стадийности опухоли.
- Успех оценивается по установленным критериям, которые сочетают в себе размер опухоли и АФП.
- Ответ должен дополнительное время перед трансплантацией — опухоль, которая ненадолго уменьшается и вырастает снова, является тревожным признаком.
Действительно ли уменьшение стадии работает?
Исследование XXL — единственное рандомизированное исследование, в котором это проверялось. Пациенты, у которых рак вышел за пределы критериев Милана, но был успешно и надолго уменьшен в стадиях, были рандомизированы либо в группу трансплантации, либо в группу продолжения нетрансплантационного лечения.
| В 5 лет | Трансплантация | Без пересадки |
|---|---|---|
| Живой | 77.5% | 31.2% |
| Жив и без опухоли | 76.8% | 18.3% |
Исследование было небольшим — 45 пациентов — и было завершено досрочно, поэтому к результатам следует относиться с осторожностью. Но разница велика.
В ожидании трансплантации пациенты также могут получать мостовидная терапия — те же методы лечения, направленные на печень, которые используются для контроля рака. Европейский консенсус рекомендует рассматривать этот вариант везде, где это возможно. Пациентам, получавшим иммунотерапию, необходим период «отмывки» продолжительностью не менее четырех недель перед трансплантацией.
Вопрос о живом доноре
При живом доноре пересадка может быть запланировано — пациент не ждет в листе ожидания, пока рак может вырасти. Международное руководство по живым донорам гласит, что пациенты с раком, выходящим за рамки критериев Милана может принести пользу от живого донора, но есть нет единого мнения о том, насколько можно расширить эти ограничения.
У этого решения есть и другая сторона. Живой донор принимает на себя реальный риск (примерно 1 из 500). Команде врачей приходится сопоставлять этот риск с реальными шансами реципиента остаться свободным от рака. Когда вероятность возвращения рака очень высока, честная команда может не рекомендовать просить члена семьи идти на такой риск.
Что обычно исключает возможность трансплантации
- Распространение рака за пределы печени.
- Прорастание крупных кровеносных сосудов опухолью.
- АФП выше 1000 нг/мл которая не сбивается лечением.
- Рак, который продолжает расти вопреки лечению.
"За Миланом трансплантации нет."
Для многих пациентов — да. Но расширенные критерии, стадирование в сторону уменьшения (даунстейджинг) и живое донорство означают, что некоторые пациенты, выходящие за рамки Миланских критериев, все же могут быть рассмотрены. Спросите, оценивался ли ваш случай по нескольким наборам критериев.
Общие условия, которым должен соответствовать кандидат на пересадку, см. Кому можно сделать пересадку печени.
Медицинское рецензирование: проф. д-р Мурат Тунджер
Врач-нефролог и трансплантолог. Это руководство было подготовлено медицинской командой BookingHospital на основе международных рекомендаций, консенсусных отчетов и клинических исследований.
Вам сказали, что ваш рак неоперабелен? Отправьте нам свои снимки
Отправьте ваше самое последнее заключение КТ или МРТ, результаты анализов на АФП в динамике и подробную информацию о любом проведенном лечении. Мы честно скажем вам, имеет ли смысл очная или заочная консультация, в том числе и тогда, когда ответ будет отрицательным.
Медицинский отказ от ответственности. Эта статья представляет собой общую информацию, основанную на опубликованных рекомендациях и исследованиях. Она не является персональной медицинской консультацией, не устанавливает отношения между врачом и пациентом и не может заменить оценку мультидисциплинарной командой специалистов по раку печени и трансплантации. Критерии различаются в разных центрах и применяются к каждому пациенту индивидуально.
Ссылки
- Маццаферро В., Регалия Э., Дочи Р. и др. Пересадка печени для лечения небольших гепатоцеллюлярных карцином у пациентов с циррозом. Новая Англия Журнал Медицины 1996;334(11):693–699.
- Яо Ф.Й., Феррелл Л., Басс Н.М. и др. Пересадка печени при гепатоцеллюлярной карциноме: увеличение пределов размера опухоли не оказывает отрицательного влияния на выживаемость. Гепатология 2001;33(6):1394–1403.
- Маццаферро В., Лловет Й.М., Мичели Р. и др. Прогнозирование выживаемости после трансплантации печени у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой вне миланских критериев: ретроспективный поисковый анализ. Ланцет. Онкология 2009;10(1):35–43.
- Дюву С., Рудо-Тораваль Ф., Декан Т. и др. Пересадка печени при гепатоцеллюлярной карциноме: модель, включающая альфа-фетопротеин, улучшает эффективность критериев Милана. Гастроэнтерология 2012;143(4):986–994.
- Индже В., Карр Б.А., Баг Х.Г. и др. Пересадка печени по поводу крупной гепатоцеллюлярной карциномы в Малатье: роль гамма-глутамилтрансферазы и альфа-фетопротеина, ретроспективное когортное исследование. Всемирный журнал гастроинтестинальной хирургии 2020;12(12):520–533.
- Маццаферро В., Читерио Д., Бхури С. и соавт. Трансплантация печени при гепатоцеллюлярной карциноме после уменьшения стадирования опухоли (XXL): рандомизированное контролируемое клиническое исследование фазы 2b/3. Ланцет. Онкология 2020;21(7):947–956.
- Клаасен МПАУ, Снейдерс Д, Ракке ЯС и др. Согласованный отчет Европейского общества органной трансплантации (ESOT) по уменьшению стадирования, методам «моста» и иммунотерапии при трансплантации печени по поводу гепатоцеллюлярной карциномы. Transplant International 2023;36:11648.
- Европейская ассоциация по изучению печени. Клинические рекомендации EASL по трансплантации печени. Журнал гепатологии 2024;81(6):1040–1086.
- Миллер С.М., Кинтини К., Дхаван А. и др. Руководство Международного общества трансплантации печени по реципиентам трансплантата печени от живого донора. Трансплантация 2017;101(5):938–944.
