Karaciğer nakli · Karaciğer kanseri
Karaciğer kanseriniz nakil için çok mu ilerlemiş durumda?
Karaciğer kanseri olan bazı hastalar için nakil, hastalığı iyileştirme olasılığı en yüksek olan tedavidir. Kimin uygun olduğuna dair kurallar diğer hastalarinkinden daha katıdır — ancak bunlar kesin bir evet veya hayır çizgisi değildir. Kriterlerin ve araştırmaların gerçekte ne söylediği aşağıdadır.
Kısa cevap
- Bir nakil, hepatosellüler karsinomu (HCC) olan bazı hastaları iyileştirebilir, çünkü bu işlem tümör ve hastalıklı karaciğer birlikte.
- The Milano kriterleri standart kriter: 5 cm'ye kadar bir tümör veya her biri en fazla 3 cm olan en fazla üç tümör.
- Milano'nun ötesi otomatik olarak hayır demek değildir. Genişletilmiş kriterler mevcuttur ve tümörler bazen şu şekilde bilinen sınırlar dahilinde küçültülebilir: evre düşürme.
- Tümör boyutu her şey demek değildir. Kan belirteci AFP kanserin neredeyse aynı güçte geri gelip gelmeyeceğini öngörür.
- Organ naklini genellikle ne engeller: ana kan damarlarına veya karaciğerin dışına yayıldı.
Neden nakil ve kurallar neden katı
Karaciğer kanserinin çoğu, siroz nedeniyle zaten hasar görmüş bir karaciğerde gelişir. Yalnızca tümörün çıkarılması, yeni tümörlerin oluşabileceği hastalıklı karaciğeri geride bırakır. Nakil ise her ikisini de ortadan kaldırır.
Buradaki zorluk, kanser hücrelerinin ameliyattan önce karaciğerden çoktan yayılmış olabilmesidir. Nakilden sonra, organ reddini önleyen ilaçlar bağışıklık sistemini zayıflatır — ve vücutta kalan kanser daha hızlı büyüyebilir. Bu nedenle ekipler, kanseri muhtemelen karaciğerle sınırlı kalması muhtemel.
Milano kriterleri
1996 yılında Milano'daki bir ekip, özenle seçilmiş hastaların nakil sonrasında iyi durumda olduğunu gösterdi. 48 hastadan oluşan orijinal çalışmalarında, Dört yıl sonra 75%'ü hayattaydı. Seçim kuralları uluslararası standart haline geldi:
| Milano kriterleri | |
|---|---|
| Bir tümör | 5 cm'e kadar |
| Ya da en fazla üç tümör | Her biri en fazla 3 cm |
| Ve | Kan damarı istilası yok, karaciğer dışına yayılım yok |
Mevcut Avrupa kılavuzu hâlâ referans standart olarak Milano'yu kullanmaktadır.
Milano'nun Ötesinde: genişletilmiş kriterler
Milan, olasılıkların sınırını belirlemek için değil, güvenli olmak üzere tasarlanmıştır. O zamandan beri birkaç ekip, daha büyük veya daha fazla sayıda tümörü olan bazı hastaların da iyi sonuçlar aldığını göstermiştir:
| Kriterler | Sınırlar | Neler kattığı |
|---|---|---|
| UCSF (2001) | 6,5 cm'den küçük bir tümör veya en büyüğü 4,5 cm'den küçük ve toplamı 8 cm'den küçük en fazla üç tümör | Daha büyük tümör boyutu |
| Yediye kadar (2009) | En büyük tümörün cm cinsinden boyutu + tümör sayısı = 7 veya daha az | Milan kriterlerinin dışında ancak yedi-içinde olan, mikroskobik damar invazyonu olmayan hastalar arasında: 71.2% 5 yaşında hayatta |
| AFP modeli (2012) | Tümör boyutunu, sayısını ve AFP seviyesini bir skorda birleştirir | Sadece boyutu değil, tümör biyolojisi |
| Malatya (Türkiye, 2020) | En büyük tümör 6 cm veya daha küçük, AFP 200 ng/ml veya daha az, GGT 104 IU/L veya daha az ve iyi veya orta derecede diferansiye tümör | Kan belirteçleri ve tümör derecesi |
Farklı merkezler farklı genişletilmiş kriterler kullanır. Bir merkezde kullanılan kriterlerin dışında olmak, her zaman bir başka merkezde kullanılan kriterlerin dışında olmak anlamına gelmez.
AFP: Kan testi neden tarama kadar önemlidir?
Alfa-fetoprotein (AFP) birçok karaciğer kanserinin kan dolaşımına salgıladığı bir proteindir. Yüksek bir AFP seviyesi genellikle daha agresif bir tümöre işaret eder.
AFP modelini geliştiren çalışmada, bir puana sahip hastalar 2'nin üzerinde sahipti 50.6% kanser nüks etme riski beş yıl içinde. Şu puana sahip hastalar: 2 veya daha az sahptim 8.8% risk.
AFP'li hastalar 1.000 ng/ml üzerinde nakil için değerlendirilmemelidir — tedavi seviyeyi düşürüp bu seviyede tutmadığı sürece.
Evre küçültme: Önce kanseri küçültmek
Eğer bir tümör kriterlerin sınırlarını aşıyorsa, kemoembolizasyon veya ablasyon gibi doğrudan karaciğere uygulanan tedaviler bazen tümörü tekrar sınırlar içine küçültebilir. Buna şu adı verilir: evre düşürme.
- Avrupa Organ Nakli Derneği, transplant kriterlerinin ötesinde olan, karaciğer dışına yayılımı veya büyük kan damarlarının invazyonu bulunmayan tüm hastalar evre düşürme (downstaging) açısından değerlendirilmelidir.
- Başarı, birleştiren belirlenmiş kriterler kullanılarak değerlendirilir tümör boyutu ve AFP.
- Yanıt zorunludur zamanla tükenmek nakilden önce — kısa süreliğine küçülüp yeniden büyüyen bir tümör uyarı işarettir.
Evre düşürme gerçekten işe yarıyor mu?
XXL çalışması bunu test eden tek randomize çalışmadır. Kanseri Milano kriterlerinin ötesinde olan ancak başarılı ve kalıcı bir şekilde evresi küçültülen hastalar, bir nakle veya nakil dışı tedavinin sürdürülmesine atanmıştır.
| 5 yaşında iken | Nakil | Nakil yok |
|---|---|---|
| Yaşıyor | 77.5% | 31.2% |
| Yaşıyor ve tümörsüz | 76.8% | 18.3% |
Deneme küçükdü — 45 hasta — ve erken sonlandırıldı, bu yüzden sonuçlar dikkatle okunmalıdır. Ancak fark büyük.
Nakil beklerken hastalar ayrıca alabilir köprüleme tedavisi — kanseri kontrol altında tutmak için kullanılan aynı karaciğer odaklı tedaviler. Avrupa uzlaşısı, mümkün olan her yerde bunu değerlendirmeyi önermektedir. İmmünoterapi almış hastaların bir en az dört haftalık arınma dönemi transplantasyondan önce.
Canlı verici sorusu
Canlı verici ile nakil, planlanmış — kanser büyümeye devam ederken hasta bir bekleme listesinde beklemek zorunda kalmaz. Uluslararası canlı verici kılavuzu, Milan kriterlerinin ötesinde kanseri olan hastaların fayda sağlayabilir canlı vericili nakilden, ancak sınırların ne kadar genişletilebileceği konusunda bir anlaşma yok.
Bu kararın ikinci bir yönü vardır. Canlı bir verici gerçek bir risk kabul ederyaklaşık 500'de 1). Ekip, bu riski alıcının kansersiz kalma yönündeki gerçekçi şansıyla tartmak zorundadır. Kanser nüks etme şansı çok yüksek olduğunda, dürüst bir ekip bir aile üyesinden bu riski almasını istemekten kaçınmayı tavsiye edebilir.
Bir nakil işlemini genellikle ne engeller?
- Kanserin karaciğer dışına yayılması.
- Büyük kan damarlarının invazyonu tümör tarafından.
- 1.000 ng/ml üzeri AFP bu, tedaviyle düşmüyor.
- Tedaviye rağmen büyümeye devam eden bir kanser.
"Milano'nun ötesi nakil yok demektir."
Pek çok hasta için evet. Ancak genişletilmiş kriterler, evre düşürme ve canlı verici, Milan kriterlerinin ötesindeki bazı hastaların hâlâ değerlendirilebileceği anlamına gelir. Vakanızın birden fazla kriter setine göre değerlendirilip değerlendirilmediğini sorun.
Bir nakil adayının karşılaması gereken genel koşullar için bkz. Kimler karaciğer nakli olabilir?.
Tıbbi olarak Prof. Dr. Murat Tuncer tarafından incelenmiştir.
Nefrolog ve nakil hekimi. Bu rehber, BookingHospital tıbbi ekibi tarafından uluslararası kılavuzlar, uzlaşı raporları ve klinik çalışmalar temel alınarak hazırlanmıştır.
Kanserinizin sınırların arkasında olduğu mu söylendi? Taramalarınızı bize gönderin
En son BT veya MR raporunuzu, zamana bağlı AFP sonuçlarınızı ve aldığınız herhangi bir tedavinin detaylarını gönderin. Cevap hayır olduğunda bile, bir değerlendirmenin buna değip değmeyeceğini size dürüstçe söyleyeceğiz.
Tıbbi sorumluluk reddi. Bu makale, yayınlanmış kılavuzlara ve çalışmalara dayanan genel bilgiler içermektedir. Kişisel tıbbi tavsiye niteliğinde değildir, doktor-hasta ilişkisi kurmaz ve multidisipliner bir karaciğer kanseri ve nakil ekibinin değerlendirmesinin yerini alamaz. Kriterler merkezler arasında farklılık gösterir ve her hastaya bireysel olarak uygulanır.
Kaynakça
- Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, ve ark. Sirozlu hastalarda küçük hepatosellüler karsinomların tedavisinde karaciğer nakli. N Engl J Med 1996;334(11):693–699.
- Yao FY, Ferrell L, Bass NM, ve ark. Hepatosellüler karsinom için karaciğer nakli: tümör boyutu sınırlarının genişletilmesi sağkalımı olumsuz etkilemez. Hepatoloji 2001;33(6):1394–1403.
- Mazzaferro V, Llovet JM, Miceli R ve ark. Milan kriterlerinin ötesindeki hepatoellüler karsinomlu hastalarda karaciğer nakli sonrası sağkalımı öngorma: retrospektif, keşifsel bir analiz. Lancet Oncol 2009;10(1):35–43.
- Duvoux C, Roudot-Thoraval F, Decaens T, ve ark. Hepatosellüler karsinom için karaciğer transplantationı: alfa-fetoproteini içeren bir model Milan kriterlerinin performansını artırır. Gastroenteroloji 2012;143(4):986–994.
- Ince V, Carr BI, Bag HG, ve ark. Malatya'da büyük hepatoselüler karsinom için karaciğer nakli: gama glutamil transferaz ve alfa-fetoproteinin rolü, retrospektif bir kohort çalışması. World J Gastrointest Surg 2020;12(12):520–533.
- Mazzaferro V, Citterio D, Bhoori S, et al. Liver transplantation in hepatocellular carcinoma after tumour downstaging (XXL): a randomised, controlled, phase 2b/3 trial. Lancet Oncol 2020;21(7):947–956.
- Claasen MPAW, Sneiders D, Rakké YS ve ark. Hepatosellüler karsinom için karaciğer naklinde downstaging (evre düşürme), köprüleme (bridging) ve immünoterapi üzerine Avrupa Organ Nakli Derneği (ESOT) uzlaşı raporu. Transpl Int 2023;36:11648.
- Avrupa Karaciğer Araştırmaları Derneği. Karaciğer Transplantasyonu Üzerine EASL Klinik Uygulama Kılavuzları. J Hepatol 2024;81(6):1040–1086.
- Miller CM, Quintini C, Dhawan A, ve diğerleri. Uluslararası Karaciğer Nakli Derneği Canlı Vericili Karaciğer Nakli Alıcısı Kılavuzu. Nakil 2017;101(5):938–944.
