Трансплантация почки · Перед трансплантацией
Диабет — это не повод ждать. Это повод поторопиться.
Пациентов с сахарным диабетом часто тихо отодвигают в конец очереди. Факты свидетельствуют об обратном: это именно та группа пациентов, которая получает наибольшую пользу от трансплантации и больше всего теряет при ожидании.
Краткий ответ
- Да — сахарный диабет не является противопоказанием от пересадки почки, будь то диабет 1-го или 2-го типа.
- Пациенты с сахарным диабетом — это группа, которая может извлечь наибольшую выгоду из трансплантации.
- Ожидаемый прирост продолжительности жизни составляет около 10 лет, и значительно больше в некоторых группах.
- Беседа должна начаться, когда снижается СКФ ниже 30, и двигайтесь быстро вниз 20.
- Настоящий риск — это не сама трансплантация. Это время ожидания для одного.
Почему этот вопрос возникает так часто
Диабет является ведущей причиной хронической болезни почек во всем мире, и его распространенность продолжает расти. Примерно 40% пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности достиг этого состояния из-за ухудшения функции почек, связанного с диабетом.
В Соединенных Штатах уровень почечной недостаточности, вызванной диабетом, вырос на 30% с 1992 по 2008 год. Это не маленькая подгруппа диализных пациентов. во многих отделениях это самая большая группа.
Из-за чего возникает закономерный вопрос: почему многим пациентам с диабетом в той или иной форме советуют подождать.
Что на самом деле показывают доказательства
Пациенты с сахарным диабетом 1-го и 2-го типа — это группа больных, которые получат наибольшую пользу от трансплантации почки. Это противоположно тому, как этот вопрос часто формулируется.
Прогнозируемое увеличение ожидаемой продолжительности жизни при пересадке почки составляет около 10 лет — особенно среди пациентов с сахарным диабетом, чей прогноз при диализе неблагоприятен.
Модель анализа решений, опубликованная в 2003 году и исследующая конкретно пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, показала, что пересадка почки от живого донора позволила пациентам жить на 18 лет дольше.1
То, что трансплантация лучше диализа как для качества жизни, так и для выживаемости, в этой популяции не вызывает серьезных споров.
Цена ожидания
Это та часть, которую редко говорят прямо, поэтому её стоит высказать без смягчения.
Отказ диабетическим пациентам в трансплантации почки означает признание того, что 50% из них умрут в течение двух лет, и 80% в течение пяти.
Каждый месяц промедления вычитается из этого срока. Осторожность здесь не нейтральна — у нее есть цена, и эта цена измеряется выживанием.
На этом фоне риски, вызывающие колебания — хирургический риск, бремя иммуносупрессии, сердечно-сосудистые осложнения — реальны, но сравнительно невелики. Их необходимо сопоставить с тем, что произойдет, если ничего не предпринимать, и это сравнение обычно говорит в пользу трансплантации.
Когда пациенту с диабетом следует начать разговор о трансплантации?
Раньше, чем большинству людей об этом рассказывают.
| Функция почек (СКФ) | Что должно происходить |
|---|---|
| Ниже 30 мл/мин | Пациенты с сахарным диабетом 1 типа должны начните процесс сбора информации и принятия решений — изучение вариантов, поиск потенциального живого донора, начало обследования |
| Ниже 20 мл/мин | Этот процесс должен ускорить. Это окно, в котором трансплантация до диализа еще возможна |
| Уже на диализе | Все еще кандидат, но преимущество упреждающей трансплантации уже упущено |
Если ваша скорость клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 30, и никто не заводил с вами разговор о трансплантации, этот вопрос стоит задать на следующем приеме.
Нужно ли сначала держать диабет под хорошим контролем?
Хороший контроль гликемии имеет значение как до, так и после трансплантации, однако принцип "сначала возьмите свой диабет под контроль" не должен превращаться в бессрочную задержку.
Целевой уровень HbA1c около 7.0% обычно рекомендуется для предотвращения или замедления прогрессирования диабетической болезни почек. Этот целевой показатель намеренно не снижается у пациентов с риском гипогликемии, при которой жесткий контроль таит в себе собственную опасность.
Практический вопрос, который следует задать, звучит не "идеален ли мой контроль?", а "Достаточно ли хорош мой контроль, чтобы двигаться дальше, и что именно нужно изменить?" Четкий ответ означает прогресс. Расплывчатый обычно означает задержку.
Создают ли лекарства после трансплантации проблемы для диабетика?
Они требуют управления, а не исключения. Иммуносупрессивные препараты — в особенности стероиды — влияют на уровень сахара в крови, а диабет также может впервые проявиться после трансплантации у пациентов, у которых его раньше не было.
Это предвидится, контролируется и лечится. Это повод для тщательного наблюдения, а не причина отказывать в трансплантации человеку, чьей альтернативой является диализ.
Что это значит на практике
- Сахарный диабет не является противопоказанием. Если вам отказали, выясните, какова была реальная названная причина — возможно, дело было совсем в другом.
- Живой донор меняет всю арифметику. Приведенная выше цифра в 18 лет получена специально для трансплантации от живого донора.
- Время — это переменная, на которую вы всё ещё можете повлиять. Право на получение помощи редко улучшается с ожиданием; состояние пациента часто ухудшается.
Проф. Д-р Мурат Тунджер
Нефролог и врач-трансплантолог. Автор Трансплантация почки — с вопросами и ответами (Стамбул, 2020), написана в ответ на вопросы, которые его собственные пациенты задают чаще всего.
Выясните, каково ваше реальное положение дел
Отправьте нам ваши недавние анализы функции почек, уровень HbA1c и любые результаты обследования по поводу трансплантации, которые у вас уже есть. Мы честно скажем, реальна ли трансплантация в вашем случае и насколько она срочна.
Медицинский отказ от ответственности. Эта статья представляет собой общую информацию, адаптированную из опубликованной книги. Она не является персональной медицинской консультацией, не устанавливает отношения между врачом и пациентом и не может заменить оценку вашего лечащего врача. Целевые показатели лечения и критерии трансплантации различаются у разных пациентов и в разных центрах. Всегда консультируйтесь со своим нефрологом или центром трансплантации, прежде чем принимать решения относительно вашего лечения.
Ссылки
- Нолл Г., Никол Г. Диализ, трансплантация почки или трансплантация поджелудочной железы у пациентов с сахарным диабетом и почечной недостаточностью: анализ решений вариантов лечения. Журнал Американского общества нефрологии 2003;14:500–15.
- Система данных по почкам США. Ежегодный отчет о данных — заболеваемость, распространенность, характеристики пациентов и методы лечения.
- Турецкое общество эндокринологии и метаболизма. Руководство по диагностике, лечению и наблюдению при сахарном диабете и его осложнениях, 2013 г.
- Нолл Г., Кокфилд С., Блидт-Хансен Т. и др. Консенсусные рекомендации Канадского трансплантологического общества по критериям отбора для трансплантации почки. CMAJ 2005;173(10).
