Greffe de rein · Avant la greffe
Le diabète n'est pas une raison d'attendre. C'est une raison de se dépêcher.
Les patients diabétiques sont souvent relégués discrètement au second plan de la liste d'attente. Les données probantes indiquent le contraire : ce sont eux qui bénéficient le plus d'une greffe — et qui perdent le plus à attendre.
La réponse courte
- Oui — le diabète ne vous disqualifie pas d'une greffe de rein, qu'il s'agisse du diabète de type 1 ou de type 2.
- Les patients diabétiques constituent le groupe qui pourrait voir le plus grand bénéfice de la transplantation.
- Le gain d'espérance de vie attendu est d'environ 10 ans, et considérablement plus dans certains groupes.
- La conversation devrait commencer lorsque le DFGe chute en dessous de 30, et déplacez-vous rapidement en dessous 20.
- Le véritable risque n'est pas la greffe. C'est le temps d'attente pour un.
Pourquoi cette question revient si souvent
Le diabète est la principale cause de maladie rénale chronique dans le monde, et sa prévalence continue d'augmenter. Environ 40% chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale atteint ce stade en raison d'une détérioration de la fonction rénale liée au diabète.
Aux États-Unis, le taux d'insuffisance rénale causée par le diabète a augmenté de 30% entre 1992 et 2008. Il ne s'agit pas d'un petit sous-groupe de patients dialysés. Dans de nombreuses unités, c'est le plus important.
Ce qui amène à se demander pourquoi on dit à tant de patients diabétiques, d'une manière ou d'une autre, d'attendre.
Ce que les preuves montrent réellement
Les diabétiques de type 1 et de type 2 constituent le groupe de patients qui pourraient bénéficier le plus d'une greffe de rein. C'est le contraire de la façon dont la question est souvent formulée.
L'augmentation prévue de l'espérance de vie grâce à la transplantation rénale est d'environ 10 ans — en particulier dans la population diabétique, dont le pronostic sous dialyse est mauvais.
Un modèle d'analyse de décision publié en 2003, examinant spécifiquement les patients atteints de diabète de type 1, a révélé que la transplantation rénale à partir de donneur vivant a permis aux patients de vivre 18 ans de plus.1
Il n'est pas sérieusement contesté, dans cette population, que la transplantation est préférable à la dialyse tant pour la qualité de vie que pour la survie.
Le coût de l'attente
C'est la partie qui est rarement dite clairement, il vaut donc la peine de l'énoncer sans détour.
Éloigner les patients diabétiques d'une transplantation rénale, c'est accepter que 50% d'entre eux mourront d'ici deux ans, et 80% dans un délai de cinq.
Chaque mois de retard est prélevé sur ce calendrier. La prudence n'est pas neutre ici — elle a un coût, et ce coût se mesure en vies.
Face à cela, les risques qui entraînent des hésitations — le risque chirurgical, le poids de l'immunosuppression, les complications cardiovasculaires — sont réels mais comparativement modestes. Ils doivent être mis en balance avec ce qui se passe si rien n'est fait, et cette comparaison penche généralement en faveur de la transplantation.
À quel moment un patient diabétique doit-il aborder la question de la greffe ?
Plus tôt qu'on ne le dit à la plupart des gens.
| Fonction rénale (DFGe) | Que devrait-il se passer |
|---|---|
| Inférieur à 30 mL/min | Les patients atteints de diabète de type 1 doivent commencer le processus d'information et de prise de décision — étudier les options, identifier un donneur vivant potentiel, commencer le bilan de santé |
| Inférieur à 20 mL/min | Ce processus devrait accélérer. C'est la fenêtre pendant laquelle une greffe avant dialyse est encore possible. |
| Déjà sous dialyse | Toujours candidat — mais l'avantage de la transplantation préemptive est passé |
Si votre DFGe est inférieur à 30 et que personne ne vous a parlé de greffe, c'est une question à poser lors de votre prochain rendez-vous.
Mon diabète doit-il d'abord être bien contrôlé ?
Un bon contrôle glycémique est important, avant et après la greffe, mais " maîtrisez d'abord votre diabète " ne doit pas devenir un retard indéfini.
Une cible d'HbA1c d'environ 7.0% est généralement recommandé pour prévenir ou ralentir la progression de la néphropathie diabétique. Cet objectif n'est délibérément pas abaissé chez les patients à risque d'hypoglycémie, où un contrôle strict comporte ses propres dangers.
La question pratique à se poser n'est pas " mon contrôle est-il parfait ? " mais "mon contrôle est-il suffisant pour continuer, et qu'est-ce qui devrait changer spécifiquement ?" Une réponse claire est synonyme de progrès. Une réponse vague augure généralement d'un retard.
Est-ce que les médicaments après une greffe posent un problème pour un diabétique ?
Ils nécessitent une gestion plutôt qu'une exclusion. Les médicaments immunosuppresseurs — les stéroïdes en particulier — affectent la glycémie, et le diabète peut également apparaître pour la première fois après une transplantation chez des patients qui ne l'avaient pas auparavant.
C'est anticipé, surveillé et traité. C'est une raison pour un suivi attentif, et non une raison de refuser une greffe à quelqu'un dont l'alternative est la dialyse.
Ce que cela signifie en pratique
- Le diabète n'est pas une contre-indication. Si vous avez essuyé un refus, déterminez quelle a été la raison invoquée — il pourrait s'agir de tout autre chose.
- Un donneur vivant modifie la donne. Le chiffre de 18 ans ci-dessus provient spécifiquement de la transplantation à donneur vivant.
- Le timing est la variable sur laquelle vous pouvez encore agir. L'éligibilité s'améliore rarement avec l'attente ; l'état du patient s'aggrave souvent.
Prof. Dr. Murat Tuncer
Néphrologue et médecin transplanteur. Auteur de Transplantation rénale — Avec questions et réponses (Istanbul, 2020), écrit pour répondre aux questions que ses propres patients posent le plus souvent.
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Avertissement médical. Cet article contient des informations générales tirées d'un livre publié. Il ne constitue pas un avis médical personnel, n'établit pas de relation médecin-patient et ne peut remplacer l'évaluation par votre médecin traitant. Les objectifs du traitement et les critères de transplantation diffèrent d'un patient à l'autre et d'un centre à l'autre. Consultez toujours votre propre néphrologue ou votre centre de transplantation avant de prendre des décisions concernant votre traitement.
Références
- Knoll G, Nichol G. Dialyse, transplantation rénale ou transplantation pancréatique pour les patients atteints de diabète sucré et d'insuffisance rénale : une analyse de décision des options de traitement. J Am Soc Nephrol 2003;14:500–15.
- Système de données rénales des États-Unis. Rapport de données annuel : incidence, prévalence, caractéristiques des patients et modalités de traitement.
- Société turque d'endocrinologie et métabolisme. Guide de diagnostic, de traitement et de suivi du diabète sucré et de ses complications, 2013.
- Knoll G, Cockfield S, Blydt-Hansen T, et al. Lignes directrices consensuelles de la Société canadienne de transplantation sur l'admissibilité à la transplantation rénale. CMAJ 2005;173(10).
