زراعة الكلى · قبل الزراعة
التهاب الكبد ب أو ج لا يغلق الباب
يُقال للعديد من المرضى إن التهاب الكبد لديهم يمنعهم من إجراء عملية زراعة. وبالنسبة لمعظمهم، لم يكن ذلك صحيحاً لسنوات، وغالباً ما تكون الأسباب الكامنة وراء الرفض عتيقة.
الإجابة المختصرة
- المرضى المصابون التهاب الكبد الوبائي ب، أو التهاب الكبد الوبائي ج، أو كلاهما قابل للزراعة — شريطة ألا يكون الكبد متليئاً بالفعل.
- تُوجد تلفيات متقدمة في الكبد في حوالي 1% من مرشحي زراعة الأعضاء. إنها الاستثناء وليست القاعدة.
- بالنسبة التهاب الكبد ب، أدت الأدوية المضادة للفيروسات الحديثة والوقاية الروتينية إلى البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل قريب من ذلك الخاص بالمستلمين السلبيين لالتهاب الكبد.
- بالنسبة لالتهاب الكبد الوبائي سي، فإن المرضى الذين يخضعون لعملية زراعة يعانون من معدل وفيات أقل بكثير مقارنة بمرضى التهاب الكبد الوبائي سي الذين يستمرون في غسيل الكلى.
- إذا كان تليف الكبد موجوداً، يتغير السؤال من "الكلى" إلى "زراعة الكبد والكلى المشتركة" — وهو لا يزال عملية زرع، لا رفضاً.
لماذا كان التهاب الكبد يشكل عائقاً في السابق — ولماذا لم يعد كذلك
لا يزال التهاب الكبد يمثل مشكلة كبيرة لدى مرضى غسيل الكلى. وفي البلدان التي يسود فيها معدل انتشار منخفض، تتراوح نسبة الإيجابية لمستضد سطح فيروس التهاب الكبد ب (HBsAg) بين 0 و7%. أما في المناطق التي يتفشى فيها المرض، فتصل هذه النسبة إلى 10 إلى 20%. ويتم تمثيل التهاب الكبد الوبائي سي (سي) بشكل مفرط بالمثل، ويرجع ذلك إلى حد كبير عمليات نقل الدم وانتقال العدوى داخل وحدات غسيل الكلى.
لأ سنوات، كان هذا يعني الحذر، وفي مراكز عديدة الرفض. وقد أدى تطوران إلى تغيير ذلك: ظهور أدوية مضادة للفيروسات فعالة، وممارسة تقديم العلاج الوقائي فوراً بعد عملية الزراعة.
معدلات البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل للمتلقين الإيجابيين لالتهاب الكبد ب في الوقت الحالي نهج أولئك الذين يحملون صفة سلبية لالتهاب الكبد الوبائي ب. ما كان يُعتبر في السابق إجراءً عالي المخاطر أصبح ممارسة روتينية.
التهاب الكبد ب
الإصابة التهاب الكبد الوبائي بي ليست عائقاً أمام زراعة الكلى. هذه هي نقطة البداية، والاستثناءات تكون محددة وليست عامة.
ما الذي يجب أن يحدث قبل عملية الزراعة
- يتم اختبار كل مرشح بالنسبة التهاب الكبد ب، وسواء كان هناك تاريخ مرضي معروف أم لا.
- إذا كان المريض إيجابي المستضد السطحي لفيروس التهاب الكبد ب و يُظهر علامات التكاثر الفيروسي (إيجابية مستضد هابتين هيباتيتس ب و/أو إيجابية الحمض النووي لفيروس التهاب الكبد ب)، أ تقييم كامل للكبد بما في ذلك خزعة مطلوب — لأن خطر الإصابة بأمراض الكبد التقدمية بعد زراعة الأعضاء يرتفع في هذه المجموعة.
- إذا تم اكتشاف مرض كبد نشط، فإنه معالج من قبل زراعة الأعضاء، ولا تُستخدم كأسباب للرفض.
- إذا تخشب الكبد موجودة، لا يكون زراعة الكلى وحدها مناسباً. وبلاً من ذلك، يجب تقييم المريض من أجل زراعة الكبد والكلى المشتركة.
بعد عملية الزراعة
يمكن تثبيط المناعة أن يتيح للفيروس إعادة تنشيط نفسه، ولهذا السبب يتم إعطاء علاج وقائي مضاد للفيروسات. وتوصي الإرشادات الحالية الوقاية الشاملة لجميع المرضى المعرضين لخطر متوسط إلى مرتفع لتنشيط المرض أثناء تثبيط المناعة — مما يعني أن العلاج يُعطى لكل فرد في المجموعة المعرضة للخطر، وليس فقط لأولئك الذين تظهر عليهم علامات المشكلة.
جميع أدوية تثبيط المناعة يمكن استخدامها في زراعة الأعضاء للمصابين بالتهاب الكبد الوبائي بي. المبدأ هو الحفاظ على أدنى مستوى ممكن من تثبيط المناعة الفعال على المدى الطويل.
التطعيم هو الإجراء الأكثر فعالية على الإطلاق ضد التهاب الكبد ب، و الوقت مناسب. المرضى المصابون بمرض الكلى المزمن يستجيبون بشكل أفضل بكثير إذا تلقوا اللقاح قبل يبدؤون غسيل الكلى — تقريباً 90% مقابل 70% مناعة الذات.
إذا كنت تخضع لغسيل الكلى بالفعل، فلا تزال بحاجة إلى تلقي التطعيم، مع إجراء قياس سنوي لمستوى أجسام مضادة للتهاب الكبد الوبائي بي (anti-HBs). أقل من 10 وحدة دولية/مل، يلزم وجود جرعة تعزيزية. اسأل عن موعد فحصها للمرة الأخيرة.
أنا حامل لفيروس التهاب الكبد الوبائي بي. هل يمكنني التبرع بكليتي لابنتي؟
نعم، في ظروف محددة. يمكن زراعة الكلى من المتبرعين المصابين التهاب الكبد B - سواء أكانوا أحياء أم متوفين - للمتلقين الذين إما أن يكونوا إيجابيين لمستضد السطح التهاب الكبد B بأنفسهم أو محصنين، وسواء أكانت تلك المناعة ناتجة عن التطعيم أو عن عدوى سابقة. يلزم الحصول على موافقة مستنيرة، ويجب أن يكون عيار أجسام المضادة لمستضد السطح التهاب الكبد B لدى المتلقي أعلى من 10.
هذه ليست ممارسة هامشية تنتظر الأدلة. أُجريت واحدة من أولى الدراسات في العالم حول هذه المسألة من قبل فريقنا.1
التهاب الكبد الوبائي سي
على الصعيد العالمي، تقدر منظمة الصحة العالمية معدل انتشار التهاب الكبد الوبائي سي بنحو 3% — أي ما يقارب 71 مليون شخص. ويعد هذا المرض أكثر انتشارًا بشكل ملحوظ بين مرضى الكلى.
تكتسي التهاب الكبد الوبائي سي (سي) أهمية بالغة في زراعة الأعضاء لأنه يمكن أن يؤدي إلى تفاقم تلف الكبد، وهو سبب معروف لاعتلاء الكبيدات المرتبط بالزراعة، والسكري حديث الإصابة بعد الزراعة، والاضطرابات التكاثرية اللمفاوية. ويمكن أن يسبب أيضاً مرض الكلى المزمن في المقام الأول، وخصوصاً من خلال التهاب الكبيدات والكلان البراني المتكاثر الناتج عن الغلوبولينات البردية المختلطة.
لا شيء من ذلك يجعله عائقاً.
معدل وفيات مرضى التهاب الكبد الوبائي سي من يتلقى زراعة الكلى أقل بشكل ملحوظ من ذلك الخاص بالمرضى الإيجابيين لفيروس التهاب الكبد الوبائي سي الذين يستمرون في غسيل الكلى — لا سيما خلال السنوات العشر الأولى بعد زرع الكلى.
بععبارة أخرى، يجب موازنة خطر زرع أعضاء لمريض مصاب التهاب الكبد الوبائي سي مقابل خطر ليس زرعها. وعادة ما يكون هذا الخطر الثاني هو الأكبر.
ما الذي يجب أن يحدث قبل عملية الزراعة
- يتم اختبار كل مرشح لأجسام المضادة لفيروس التهاب الكبد الوبائي سي.
- المرضى الذين هم إيجابي للأجسام المضادة لفيروس التهاب الكبد الوبائي سي (anti-HCV)، ولكن سلبي للحمض النووي للفيروس (HCV RNA) تحمل خطراً منخفضاً للغاية الإصابة بأمراض الكبد بعد زراعته.
- A خزعة الكبد يجب إجراؤها عندما تكون إيجابية التهاب الكبد الوبائي سي مصحوبة بارتفاع ناقلات الأمين. وبما أن مستويات ناقلات الأمين ليست مؤشراً موثوقاً به لدى مرضى غسيل الكلى، فإن بعض الأطباء يوصون بإجراء خزعة لجميع المرشحين الإيجابيين لالتهاب الكبد سي.
- مثل التهاب الكبد ب،, تخشب الكبد يوجه السؤال إلى زراعة الكبد والكلى المشتركة.
- التهاب الكبد المزمن النشط هو معالج من قبل زراعة.
أنا مصاب بالتهاب الكبد الوبائي سي. هل يمكنني التبرع لابني السلبي؟
كان هذا يُعتبر في السابق أمراً مستبعداً تماماً، أما اليوم فهو مجال ممارسات نشط.
ال دراسة EXPANDER-1 في جامعة جونز هوبكنز بحثت هذا الأمر بالضبط: كلى من متبرعين مصابين بالتهاب الكبد الوبائي سي زُرعت في متلقين غير مصابين بالتهاب الكبد الوبائي سي، مع بدء العلاج المضاد للفيروسات فوراً بعد الزراعة واستمراره لمدة اثني عشر أسبوعاً، مكللاً وفقاً للنمط الجيني الفيروسي للمتبرع.
غَطَّتِ النَّتَائِجُ، الَّتِي عُرِضَتْ فِي مُؤْتَمَرِ زِرَاعَةِ الْأَعْضَاءِ الْأَمْرِيكِيِّ عَامَ 2017، ثَمَانِيَةَ مَرْضَى. لم يتم اكتشاف الحمض النووي الريبي لفيروس التهاب الكبد الوبائي (سي) في أي منهم بعد العلاج، ولم يُلاحظ أي فشل في الطعم.2,3
يمكن أيضاً زراعة الكلى من متبرعين إيجابيي الإصابة بفيروس التهاب الكبد الوبائي (سي) في مرضى متلقين إيجابيي الحمض النووي للفيروس بشرط الحصول على الموافقة. وفي هذه الحالة، يُعد تحديد النمط الجيني لكل من المتبرع والمتلقي أمراً مناسباً.
إذن، ما الذي يستبعد المريض حقاً؟
تجدر صياغة هذا الأمر بشكل مباشر، لأن الرفض الغامض يسبب ضرراً أكبر من الرفض الواضح. وفي سياق التهاب الكبد، فإن العوائق الحقيقية محدودة:
| نتيجة | ماذا يعني ذلك |
|---|---|
| التهاب الكبد ب أو ج، الكبد غير متليف | يمكن المضي قدماً في عملية الزراعة, مع التقييم والوقاية المناسبين |
| علامات التضاعف موجودة | تقييم كامل للكبد يتضمن خزعة أولاً — ثم اتخاذ القرار |
| مرض الكبد النشط | أُعْلِجَ أَوَّلاً، ثُمَّ أُعِيدَ تَقْيِيمُهُ |
| تخمر الكبد | الكلى وحدها غير مناسبة — التقييم من أجل زراعة الكبد والكلى المشتركة |
| التهاب الكبد النشط أثناء الجراحة | مضاد استطباب قاطع حتى تتم السيطرة عليه |
لاحظ كم هو ضيق ذلك العمود الأخير. تحدث النتائج المتقدمة للكبد في حوالي 1% من المستلمين المحتملين. إذا تم رفضك، يجدر بك تحديد أي من هذه الصفوف ينطبق عليك - وما إذا كان لا يزال ينطبق.
الأستاذ الدكتور مراد تونجير
طبيب أمراض كلى وطبيب زراعة أعضاء. مؤلف كتاب زراعة الكلى - مع الأسئلة والأجوبة (إسطنبول، 2020). وتشمل أعماله المنشورة إحدى أوائل الدراسات على مستوى العالم حول التبرع بالكلى من متبرعين أحياء إيجابيي المستضد السطحي لفيروس التهاب الكبد ب، وإجراء أول عمليات زراعة كلى غير متوافقة فصيلة الدم في تركيا.
رفض بسبب التهاب الكبد؟ أرسل لنا التقارير
أحضر لنا تحاليل التهاب الكبد، واختبارات وظائف الكبد، وأي نتيجة خعة. سنخبرك بصدق ما إذا كان الرفض لا يزال قائماً في ظل الممارسة الحالية - بما في ذلك عندما تكون الإجابة هي أنه لا يزال كذلك.
إخلي المسؤولية الطبية. هذه المقالة عبارة عن معلومات عامة مقتبسة من كتاب منشور. وهي لا تشكل نصيحة طبية شخصية، ولا تنشئ علاقة بين الطبيب والمريض، ولا يمكنها أن تحل محل التقييم الذي يجريه طبيبك المعالج. تختلف الأنظمة المضادة للفيروسات وبروتوكولات زراعة الأعضاء بين المراكز وتتغير بمرور الوقت. استشر دائماً أخصائي أمراض الكلى، أو أخصائي الكبد، أو مركز زراعة الأعضاء الخاص بك قبل اتخاذ أي قرارات بشأن علاجك.
المراجع
- تونجير إم, تيكين إس، يوسيتين إل، سينغول إيه، دميرباس إيه. إيجابية المستضد السطحي لفيروس التهاب الكبد بي ليست مانعاً للتبرع بالكلى من حي. سجل زراعة الأعضاء 2012;44(6):1628–9.
- دوراند سي، براون دي، ويسون آر، وآخرون. إكسباندر-1: استكشاف عمليات زراعة الكلى باستخدام متبرعين مصابين بفيروس التهاب الكبد سي للمتلقين غير المصابين بفيروس التهاب الكبد سي. المجلة الأمريكية للزرع 2017;17(suppl 3).
- مولنار إم زد، وآخرون. زراعة الكلى من متبرعين مصابين بفيروس التهاب الكبد سي إلى متلقين غير مصابين بفيروس التهاب الكبد سي: تجربة مركز واحد. المجلة الأمريكية للزرع 2019;19(11):3046–57.
- ماریناکي إس، كولوفو ك، ساكيلاريو إس، بوليتيس جي إن، ديلاديتسما آي كي. التهاب الكبد بي لدى مرضى زراعة الكلى. مجلة الكبد العالمية 2017;9(25):1054–63.
- لاي، تي. إس.، لي، إم. إتش.، يانغ، إتش. آي.، وآخرون. الحمل الفيروسي لالتهاب الكبد الوبائي سي، والنمط الجيني، وزيادة خطر الإصابة بمرحلة الفشل الكلوي النهائي: دراسة REVEAL-HCV. أمراض الكبد 2017;66:784–93.
