Nierentransplantation · Vor der Transplantation
Hepatitis B oder C schließt die Tür nicht
Vielen Patienten wird gesagt, dass ihre Hepatitis sie von einer Transplantation ausschließt. Für die meisten ist das seit Jahren nicht mehr wahr – und die Begründung für die Ablehnung ist oft veraltet.
Die kurze Antwort
- Patienten mit Hepatitis B, Hepatitis C oder beiden kann transplantiert werden — vorausgesetzt, dass die Leber nicht bereits zirrhotisch ist.
- Fortgeschrittene Leberschäden finden sich bei etwa 1% von Transplantationskandidaten. Es ist die Ausnahme, nicht die Regel.
- Bei Hepatitis B haben moderne Virostatika und die routinemäßige Prophylaxe zu einem langfristigen Überleben geführt dem von Hepatitis-negativen Empfängern nahekommen.
- Für Hepatitis C haben Patienten, die eine Transplantation erhalten, eine weitaus niedrigere Sterblichkeitsrate als Hepatitis-C-Patienten, die an der Dialyse bleiben.
- Wenn eine Zirrhose vorliegt, ändert sich die Fragestellung von "Niere" zu "kombinierte Leber- und Nieren-" — was immer noch eine Verpflanzung und keine Ablehnung ist.
Warum Hepatitis früher ein Hindernis war – und warum sie es heute nicht mehr ist
Hepatitis stellt bei Dialysepatienten nach wie vor ein erhebliches Problem dar. In Ländern mit geringer Prävalenz liegt die HBsAg-Positivitätsrate bei Dialysepatienten zwischen 0 und 7%. In Endemiegebieten erreicht sie 10 bis 20%. Hepatitis C ist ähnlich stark überrepräsentiert, was größtenteils auf Bluttransfusionen und die Übertragung innerhalb von Dialysestationen zurückzuführen ist.
Jahrelang bedeutete dies Vorsicht und in vielen Zentren Ablehnung. Zwei Entwicklungen änderten dies: das Aufkommen wirksamer antiviraler Medikamente und die Praxis, unmittelbar nach der Transplantation eine vorbeugende Behandlung durchzuführen.
Langzeitüberlebensraten von Hepatitis-B-positiven Empfängern heute die von Empfängern ohne Hepatitis-B-Infektion. Was einst als Hochrisikoeingriff galt, ist zur Routine geworden.
Hepatitis B
Eine Hepatitis-B-Infektion ist kein Hindernis für eine Nierentransplantation. Das ist die Ausgangsposition, und die Ausnahmen sind eher spezifisch als allgemein.
Was vor einer Transplantation passieren sollte
- Jeder Kandidat wird getestet bei Hepatitis B, unabhängig davon, ob eine bekannte Anamnese vorliegt oder nicht.
- Wenn ein Patient HBsAg-positiv ist und zeigt Marker der viralen Replikation (HBeAg-Positivität und/oder HBV-DNA-Positivität), ein vollständige Leberuntersuchung einschließlich Biopsie ist erforderlich — da das Risiko einer progressiven Lebererkrankung nach einer Transplantation in dieser Gruppe steigt.
- Wenn eine aktive Lebererkrankung festgestellt wird, ist dies zuvor behandelt Transplantation, nicht als Ablehnungsgrund verwendet.
- Falls Zirrhose ist, ist eine alleinige Nierentransplantation nicht geeignet. Stattdessen sollte der Patient evaluiert werden für eine kombinierte Leber- und Nierentransplantation.
Nach der Transplantation
Eine Immunsuppression kann die Reaktivierung des Virus ermöglichen, weshalb eine vorbeugende antivirale Behandlung durchgeführt wird. Aktuelle Leitlinien empfehlen universelle Prophylaxe für alle Patienten mit einem mäßigen bis hohen Risiko einer Reaktivierung während einer Immunsuppression – das bedeutet, die Behandlung wird jedem in der Risikogruppe verabreicht, nicht nur denjenigen, die Anzeichen von Problemen zeigen.
Alle immunsuppressiven Medikamente können bei Hepatitis-B-positiven Transplantationen eingesetzt werden. Das Prinzip besteht darin, zu halten vollständige Immunsuppression auf dem niedrigsten praktikablen Niveau auf lange Sicht.
Die Impfung ist die wirksamste Einzelmaßnahme gegen Hepatitis B und Das Timing ist entscheidend. Patienten mit chronischer Nierenerkrankung sprechen viel besser an, wenn sie geimpft werden. vor sie beginnen mit der Dialyse — ungefähr 90% im Vergleich zu 70% Immunogenität.
Wenn Sie sich bereits in Dialyse befinden, sollten Sie dennoch geimpft werden, mit einem jährlichen Anti-HBs-Antikörpertiter. Unter 10 IU/mL ist eine Auffrischungsimpfung erforderlich. Fragen Sie, wann Ihre das letzte Mal überprüft wurde.
Ich bin Hepatitis-B-Träger. Kann ich meiner Tochter eine Nere spenden?
Ja, unter definierten Umständen. Nieren von mit Hepatitis B infizierten Spendern – lebend oder verstorben – können auf Empfänger transplantiert werden, die entweder selbst HBsAg-positiv oder immunisiert sind, unabhängig davon, ob diese Immunität durch eine Impfung oder eine vergangene Infektion erworben wurde. Eine Aufklärung und Einwilligung nach vorheriger Information (Informed Consent) ist erforderlich, und der HBsAb-Titer des Empfängers muss über 10 liegen.
Das ist keine Randerscheinung, die auf Beweise wartet. Eine der weltweit ersten Studien zu dieser Frage wurde von unserem Team durchgeführt.1
Hepatitis C
Weltweit schätzt die Weltgesundheitsorganisation die Prävalenz von Hepatitis C auf etwa 3% — das sind etwa 71 Millionen Menschen. Bei Nierenpatienten tritt die Erkrankung deutlich häufiger auf.
Hepatitis C ist bei Organtransplantationen von Bedeutung, da es Leberschäden verschlimmern kann und eine bekannte Ursache für eine Transplantationsglomerulopathie, neu auftretende Diabetes nach einer Transplantation und lymphoproliferative Erkrankungen ist. Es kann auch an erster Stelle eine chronische Nierenerkrankung verursachen, hauptsächlich durch eine membranoproliferative Glomerulonephritis infolge einer gemischten Cryoglobulinämie.
Nichts davon macht es zu einer Barriere.
Die Sterblichkeitsrate von Hepatitis-C-positiven Patienten Wer erhält eine Nierentransplantation ist deutlich niedriger als die von Hepatitis-C-positiven Patienten, die an der Dialyse bleiben – insbesondere in den ersten zehn Jahren nach der Transplantation.
Mit anderen Worten muss das Risiko der Transplantation eines Patienten mit Hepatitis C gegen das Risiko von nicht sie umzupflanzen. Dieses zweite Risiko ist meist das größere.
Was vor einer Transplantation passieren sollte
- Jeder Kandidat wird getestet auf Anti-HCV-Antikörper.
- Patienten, die Anti-HCV positiv, aber HCV-RNA negativ haben nach einer Transplantation ein sehr geringes Risiko für eine Lebererkrankung.
- A Leberbiopsie sollte durchgeführt werden, wenn eine HCV-Positivität mit erhöhten Transaminasen einhergeht. Da die Transaminasewerte bei Dialysepatienten kein zuverlässiger Indikator sind, empfehlen einige Kliniker eine Biopsie für alle Hepatitis-C-positiven Kandidaten.
- Wie bei Hepatitis B, Zirrhose leitet die Frage auf eine kombinierte Leber- und Nierentransplantation um.
- Aktive chronische Hepatitis ist zuvor behandelt Transplantation.
Ich bin Hepatitis-C-positiv. Kann ich meinem Sohn, der negativ ist, spenden?
Dies galt lange Zeit als ausgeschlossen. Mittlerweile ist es ein aktives Praxisgebiet.
Das EXPANDER-1-Studie an der Johns Hopkins University untersuchten genau dies: Nieren von mit Hepatitis C infizierten Spendern, die in Hepatitis C-negative Empfänger transplantiert wurden, wobei die antivirale Behandlung sofort nach der Transplantation begonnen und zwölf Wochen lang fortgesetzt wurde, angepasst an den viralen Genotyp des Spenders.
Die Ergebnisse, die 2017 auf dem American Transplantation Congress vorgestellt wurden, umfassten acht Patienten. Nach der Behandlung wurde bei keinem von ihnen Hepatitis-C-RNA nachgewiesen, und es wurde kein Transplantatversagen beobachtet.2,3
Nieren von Hepatitis-C-positiven Donoren können mit Einwilligung auch auf Hepatitis-C-RNA-positive Empfänger transplantiert werden. In diesem Fall ist es sinnvoll, die Genotypen sowohl des Donors als auch des Empfängers zu bestimmen.
Was schließt einen Patienten also tatsächlich aus?
Es lohnt sich, diesbezüglich direkt zu sein, da vage Ablehnungen mehr Schaden anrichten als klare. Im Zusammenhang mit Hepatitis sind die tatsächlichen Hürden gering:
| Befund | Was das bedeutet |
|---|---|
| Hepatitis B oder C, Leber nicht zirrhotisch | Die Transplantation kann fortgesetzt werden., mit entsprechender Auswertung und Prophylaxe |
| Replikationsmarker vorhanden | Vollständige Leberuntersuchung einschließlich Biopsie zuerst — dann entscheiden |
| Aktive Lebererkrankung | Erst behandelt, dann neu bewertet |
| Zirrhose | Niere allein ist nicht ausreichend — Evaluation für kombinierte Leber- und Nierentransplantation |
| Aktive Hepatitis zum Zeitpunkt der Operation | Eine absolute Kontraindikation, bis sie unter Kontrolle gebracht ist |
Beachten Sie, wie schmal diese letzte Spalte ist. Fortgeschrittene Leberbefunde treten bei etwa auf 1% potenzieller Empfänger. Wenn Sie abgelehnt wurden, lohnt es sich festzustellen, welche dieser Zeilen auf Sie zutrafen — und ob dies immer noch der Fall ist.
Prof. Dr. Murat Tuncer
Nierenfacharzt und Transplantationsmediziner. Autor von Nierentransplantation — Mit Fragen und Antworten (Istanbul, 2020). Zu seinen veröffentlichten Arbeiten gehören eine der weltweiten Erststudien zur Nierenspende von Hepatitis-B-Oberflächenantigen-positiven Lebendspendern sowie die ersten in der Türkei durchgeführten ABO-inkompatiblen Nierentransplantationen.
Abgelehnt wegen Hepatitis? Senden Sie uns die Berichte.
Bringen Sie uns Ihre Hepatitis-Serologie, Leberwerte und eventuelle Biopsiebefunde. Wir werden Ihnen ehrlich sagen, ob die Ablehnung nach der aktuellen Praxis weiterhin besteht – einschließlich des Falls, dass die Antwort lautet, dass dies so ist.
Medizinischer Haftungsausschluss. Dieser Artikel enthält allgemeine Informationen, die aus einem veröffentlichten Buch adaptiert wurden. Er stellt keine persönliche medizinische Beratung dar, begründet kein Arzt-Patienten-Verhältnis und kann die Beurteilung durch Ihren behandelnden Arzt nicht ersetzen. Antivirale Therapien und Transplantationsprotokolle unterscheiden sich zwischen den Zentren und ändern sich im Laufe der Zeit. Konsultieren Sie vor Entscheidungen über Ihre Behandlung stets Ihren eigenen Nephrologen, Hepatologen oder Ihr Transplantationszentrum.
Literaturverzeichnis
- Tuncer M, Tekin S, Yucetin L, Sengul A, Demirbas A. Hepatitis-B-Oberflächenantigen-Positivität ist keine Kontraindikation für eine Lebendnierenspende. Transplantationsverfahren 2012;44(6):1628–9.
- Durand C, Brown D, Wesson R, et al. EXPANDER-1: Exploring Renal Transplants Using Hepatitis C Infected Donors for HCV-Negative Recipients. Am J Transplant 2017;17(suppl 3).
- Molnar MZ, et al. Transplantation von Nieren von Hepatitis-C-infizierten Spendern auf Hepatitis-C-negative Empfänger: Erfahrungen eines einzelnen Zentrums. Am J Transplant 2019;19(11):3046–57.
- Marinaki S, Kolovou K, Sakellariou S, Boletis JN, Delladetsima IK. Hepatitis B bei Nierentransplantationspatienten. World J Hepatol 2017;9(25):1054–63.
- Lai TS, Lee MH, Yang HI, et al. Hepatitis-C-Viruslast, Genotyp und erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer terminalen Niereninsuffizienz: REVEAL-HCV-Studie. Hepatologie 2017;66:784–93.
