Greffe de rein · Avant la greffe
L'hépatite B ou C ne ferme pas la porte
À de nombreux patients, on dit que leur hépatite exclut une greffe. Pour la plupart, cela n'est plus vrai depuis des années — et le raisonnement derrière ce refus est souvent dépassé.
La réponse courte
- Patients atteints d'hépatite B, d'hépatite C ou des deux peut être transplanté — à condition que le foie ne soit pas déjà cirrhotique.
- Des lésions hépatiques avancées sont constatées chez environ 1% des candidats à la greffe. C'est l'exception, pas la règle.
- Pour l'hépatite B, les antiviraux modernes et la prophylaxie systématique ont apporté une survie à long terme proche de celle des receveurs séronégatifs pour l'hépatite.
- Pour l'hépatite C, les patients qui reçoivent une greffe ont un taux de mortalité nettement inférieur que les patients atteints d'hépatite C qui restent en dialyse.
- Si une cirrhose est présente, la question passe du " rein " à "foie et rein combinés" — ce qui reste une greffe, non un rejet.
Pourquoi l'hépatite constituait autrefois un obstacle — et pourquoi ce n'est plus le cas
L'hépatite reste un problème majeur chez les patients sous dialyse. Dans les pays où la prévalence est faible, la prévalence de l'antigène de surface de l'hépatite B (HBsAg) chez les patients sous dialyse varie entre 0 et 7%. Dans les régions endémiques, elle atteint 10 à 20%. L'hépatite C est également surreprésentée, en grande partie en raison des transfusions sanguines et de la transmission au sein des unités de dialyse.
Pendant des années, cela a signifié la prudence et, dans de nombreux centres, un refus. Deux évolutions ont changé la donne : l'arrivée de médicaments antiviraux efficaces et la pratique d'un traitement préventif immédiatement après la transplantation.
Les taux de survie à long terme des receveurs positifs au virus de l'hépatite B aujourd'hui approcher ceux des receveurs négatifs pour l'hépatite B. Ce qui était autrefois considéré comme une intervention à haut risque est devenu une pratique courante.
Hépatite B
L'infection par le virus de l'hépatite B n'est pas un obstacle à la transplantation rénale. C'est la position de départ, et les exceptions sont spécifiques plutôt que générales.
Ce qui doit se passer avant une greffe
- Chaque candidat est testé pour l'hépatite B, qu'il y ait ou non des antécédents connus.
- Si un patient est positif pour l'Ag HBs et présente des marqueurs de réplication virale (positivité de l'Ag HBe et/ou positivité de l'ADN-VHB), un évaluation hépatique complète comprenant une biopsie est nécessaire — car le risque de maladie hépatique progressive après une transplantation augmente dans ce groupe.
- Si une hépatopathie active est détectée, elle est traité avant transplantation, non utilisée comme motif de refus.
- Si cirrhose est présent, la transplantation rénale seule n'est pas appropriée. Le patient doit plutôt être évalué pour un greffe combinée du foie et du rein.
Après la greffe
L'immunosuppression peut permettre au virus de se réactiver, c'est pourquoi un traitement antiviral préventif est administré. Les recommandations actuelles conseillent prophylaxie universelle pour tous les patients présentant un risque modéré à élevé de réactivation sous immunosuppression — c’est-à-dire que le traitement est administré à l'ensemble du groupe à risque, et pas seulement à ceux qui présentent des signes de complications.
Tous les médicaments immunosuppresseurs peuvent être utilisés dans la transplantation chez les patients positifs pour l'hépatite B. Le principe est de maintenir immunosuppression totale au niveau minimal efficace à long terme.
La vaccination est la mesure la plus efficace contre l'hépatite B, et Le timing est crucial. Les patients atteints de maladie rénale chronique répondent bien mieux s'ils sont vaccinés avant ils commencent la dialyse — à peu près 90% par rapport au 70% immunogénicité.
Si vous êtes déjà sous dialyse, vous devez quand même être vacciné, avec un contrôle annuel du taux d'anticorps anti-HBs. En dessous de 10 UI/mL, un rappel est nécessaire. Demandez quand la vôtre a été vérifiée pour la dernière fois.
Je suis porteur de l'hépatite B. Puis-je donner un rein à ma fille ?
Oui, dans des circonstances définies. Les reins de donneurs infectés par l'hépatite B — vivants ou décédés — peuvent être transplantés chez des receveurs qui sont eux-mêmes HBsAg-positifs ou immunisés, que cette immunité provienne d'une vaccination ou d'une infection passée. Un consentement éclairé est requis, et le titre d'anticorps HBsAb du receveur doit être supérieur à 10.
Ce n'est pas une pratique marginale en attente de preuves. L'une des premières études au monde sur cette question a été réalisée par notre équipe.1
Hépatite C
À l'échelle mondiale, l'Organisation mondiale de la Santé estime la prévalence de l'hépatite C à environ 3% — soit environ 71 millions de personnes. Elle est nettement plus fréquente chez les patients atteints d'une maladie rénale.
L'hépatite C importe en transplantation parce qu'elle peut aggraver les lésions hépatiques et est une cause connue de glomerulopathie de greffon, de diabète d'apparition récente après transplantation et de troubles lymphoprolifératifs. Elle peut également provoquer une maladie rénale chronique au départ, principalement par le biais d'une glomérulonéphrite membranoproliférative résultant d'une cryoglobulinémie mixte.
Rien de tout cela n'en fait un obstacle.
Le taux de natalité des patients positifs au virus de l'hépatite C -> Le taux de mortalité des patients positifs à l'hépatite C qui reçoit une greffe de rein est nettement inférieur à celui des patients positifs pour l'hépatite C qui restent sous dialyse — en particulier au cours des dix premières années suivant la transplantation.
En d'autres termes, le risque de greffer un patient atteint de l'hépatite C doit être mis en balance avec le risque de pas les repiquer. Ce second risque est généralement le plus important.
Ce qui doit se passer avant une greffe
- Chaque candidat est testé pour les anticorps anti-VHC.
- Les patients qui sont anticorps anti-VHC positifs mais ARN du VHC négatif comportent un très faible risque de maladie hépatique après une transplantation.
- A biopsie hépatique doit être réalisée lorsque la positivité au VHC s'accompagne d'une élévation des transaminases. Les taux de transaminases n'étant pas un indicateur fiable chez les patients dialysés, certains cliniciens recommandent une biopsie pour tous les candidats séropositifs pour l'hépatite C.
- Comme pour l'hépatite B, cirrhose redirige la question vers une transplantation combinée du foie et du rein.
- L'hépatite chronique active est traité avant transplantation.
Je suis séropositif pour l'hépatite C. Puis-je faire un don à mon fils, qui est négatif ?
Cela a longtemps été considéré comme hors de question. C'est aujourd'hui un domaine de pratique actif.
Le Étude EXPANDER-1 de l'Université Johns Hopkins ont examiné exactement cela : des reins provenant de donneurs infectés par l'hépatite C transplantés chez des receveurs non infectés par l'hépatite C, avec un traitement antiviral débuté immédiatement après la transplantation et poursuivi pendant douze semaines, ajusté en fonction du génotype viral du donneur.
Les résultats, présentés au congrès américain de la transplantation en 2017, portaient sur huit patients. L'ARN du virus de l'hépatite C n'a été détecté chez aucun d'eux après le traitement, et aucun échec de greffe n'a été observé.2,3
Les reins de donneurs positifs pour l'hépatite C peuvent également être greffés à des receveurs positifs pour l'ARN de l'hépatite C avec leur consentement. Dans ce cas, il convient d'établir les génotypes du donneur et du receveur.
Alors, qu'est-ce qui permet réellement d'écarter un patient ?
Il vaut la peine d'être direct à ce sujet, car les refus vagues font plus de mal que les refus clairs. Dans le contexte de l'hépatite, les véritables obstacles sont restreints :
| Découverte | Qu'est-ce que cela signifie |
|---|---|
| Hépatite B ou C, foie non cirrhotique | La greffe peut avoir lieu, avec une évaluation et une prophylaxie appropriées |
| Marqueurs de réplication présents | Évaluation hépatique complète, y compris une biopsie, d'abord — puis décider |
| Maladie hépatique active | Traité d'abord, puis réévalué |
| Cirrhose | Le rein seul n'est pas approprié — évaluer pour foie et rein combinés |
| Hépatite active au moment de la chirurgie | Une contre-indication absolue jusqu'à ce qu'elle soit maîtrisée |
Remarquez à quel point cette dernière colonne est étroite. Des atteintes hépatiques avancées surviennent chez environ 1% de destinataires potentiels. Si vous avez été refusé, il vaut la peine d'établir laquelle de ces lignes s'appliquait à vous — et si c'est toujours le cas.
Prof. Dr. Murat Tuncer
Néphrologue et médecin transplanteur. Auteur de Transplantation rénale — Avec questions et réponses (Istanbul, 2020). Ses travaux publiés comprennent l'une des premières études au monde sur le don de rein à partir de donneurs vivants positifs pour l'antigène de surface de l'hépatite B, ainsi que les premières transplantations rénales ABO-incompatibles réalisées en Türkiye.
Refusé à cause de l'hépatite ? Envoyez-nous les rapports
Apportez-nous votre sérologie de l'hépatite, vos tests hépatiques et tout résultat de biopsie. Nous vous dirons honnêtement si le refus est toujours d'actualité selon les pratiques actuelles — y compris si la réponse est affirmative.
Avertissement médical. Cet article contient des informations générales tirées d'un livre publié. Il ne s'agit pas de conseils médicaux personnels, il n'établit pas de relation médecin-patient et il ne peut remplacer l'évaluation par le médecin qui vous traite. Les protocoles antiviraux et de transplantation diffèrent selon les centres et évoluent avec le temps. Consultez toujours votre propre néphrologue, hépatologue ou centre de transplantation avant de prendre des décisions concernant votre traitement.
Références
- Tuncer M, Tekin S, Yucetin L, Sengul A, Demirbas A. La positivité de l'antigène de surface de l'hépatite B n'est pas une contre-indication au don de rein entre vifs. Transplant Proc. 2012;44(6):1628–9.
- Durand C, Brown D, Wesson R, et al. EXPANDER-1: exploring renal transplants using hepatitis C infected donors for HCV-negative recipients. Am J Transplant 2017;17(suppl 3).
- Molnar MZ, et al. Transplantation de reins de donneurs infectés par le virus de l'hépatite C à des receveurs non infectés par le virus de l'hépatite C : expérience d'un seul centre. Am J Transplant 2019;19(11):3046–57.
- Marinaki S, Kolovou K, Sakellariou S, Boletis JN, Delladetsima IK. Hépatite B chez les patients transplantés rénaux. World J Hepatol 2017;9(25):1054–63.
- Lai TS, Lee MH, Yang HI, et al. Charge virale de l'hépatite C, génotype et risque accru de développer une insuffisance rénale chronique terminale : étude REVEAL-HCV. Hépatologie 2017;66:784–93.
