Böbrek nakli · Nakil öncesi
Hepatit B veya C kapıyı kapatmaz
Birçok hastaya, hepatitlerinin nakle engel olduğu söylenmektedir. Çoğu için bu durum yıllardır geçerli değildir ve reddetme kararının arkasındaki gerekçe genellikle güncelliğini yitirmiştir.
Kısa cevap
- Hepatit B, hepatit C veya her ikisine sahip hastalar nakledilebilir — karaciğer halihazırda sirotik değilse.
- İleri düzey karaciğer hasarı, yaklaşık olarak 1% nakil adaylarının. Bu, bir istisnadır, kural değil.
- Hepatit B için modern antiviral ilaçlar ve rutin profilaksi uzun süreli sağkalım sağlamıştır hepatit negatif alıcılarınkine yakın.
- Hepatit C için nakil geçiren hastalar çok daha düşük ölüm oranı diyalizde kalan hepatit C hastalarından.
- Eğer siroz mevcutse, soru "böbrek"ten "kombine karaciğer ve böbrek" — ki bu hala bir nakildir, bir reddetme değildir.
Hepatitin neden eskiden bir engel olduğu — ve neden artık olmadığı
Hepatit, diyaliz hastaları arasında hâlâ önemli bir sorun olmaya devam etmektedir. Prevalansın düşük olduğu ülkelerde, diyaliz hastaları arasında hepatit B yüzey antijeni (HBsAg) pozitifliği %0 ile %7% arasında değişmektedir. Endemik bölgelerde ise bu oran 10 ila 20%. Hepatit C de benzer şekilde aşırı temsil edilmektedir; bunun başlıca nedenleri kan nakilleri ve diyaliz ünitelerindeki bulaşmalardır.
Yıllar boyunca bu, ihtiyat anlamına geliyor ve birçok merkezde reddedilmeyi beraberinde getiriyordu. İki gelişme bunu değiştirdi: etkili antiviral ilaçların ortaya çıkışı ve nakilden hemen sonra koruyucu tedavi uygulama uygulaması.
Hepatit B pozitif alıcıların günümüzdeki uzun süreli sağkalım oranları hepatit B negatif alıcılarınkine yaklaşmak. Bir zamanlar yüksek riskli bir prosedür olarak ele alınan şey, rutin bir uygulama haline gelmiştir.
Hepatit B
Hepatit B enfeksiyonu böbrek nakli için bir engel değildir. Bu başlangıç pozisyonudur ve istisnalar genel olmaktan ziyade spesifiktir.
Nakilden önce ne yapılmalı
- Her aday test edilir hepatit B için bilinen bir öykü olsun ya da olmasın.
- Eğer bir hasta HBsAg pozitifse ve viral replikasyon belirteçleri gösteren (HBeAg pozitifliği ve/veya HBV-DNA pozitifliği), bir biyopsi dahil kapsamlı karaciğer değerlendirmesi şarttır — çünkü bu grupta transplantasyon sonrası ilerleyici karaciğer hastalığı riski artmaktadır.
- Eğer aktif karaciğer hastalığı tespit edilirse, bu durum önceden tedavi edilmiş nakil, ret gerekçesi olarak kullanılmaz.
- Eğer siroz günümüzde sadece böbrek nakli uygun değildir. Bunun yerine hasta şu değerlendirilmelidir: kombine karaciğer ve böbrek nakli.
Nakilden Sonra
Bağışıklık baskılanması virüsün yeniden aktifleşmesine neden olabilir, bu nedenle önleyici antiviral tedavi uygulanmaktadır. Mevcut kılavuzlar şunu önermektedir: evrensel profilaksi immünosüpresyon sırasında reaktivasyon riski orta ila yüksek olan tüm hastalar için — yani tedavi, yalnızca sorun belirtileri gösterenlere değil, risk grubundaki herkese uygulanır.
Hepatit B pozitif nakilde tüm immünosupresif ilaçlar kullanılabilir. Temel kural, en düşük işlevsel düzeyde toplam immünosupresyon uzun vadede.
Aşılama, hepatit B'ye karşı tek başına en etkili eylemdir ve Zamanlama önemlidir. Kronik böbrek hastaları aşılandıklarında çok daha iyi yanıt verirler. önce yaklaşık olarak diyalize başlıyorlar 90% ile 70% Karşılaştırması İmmünojenisite.
Halihazırda diyalize giriyorsanız, yıllık anti-HBs antikor titresi ile yine de aşılanmalısınız. 10 IU/mL'nin altındaysa, bir rapel doz gereklidir. Seninkinin en son ne zaman kontrol edildiğini sor.
Ben hepatit B taşıyıcısıyım. Kızıma böbrek bağışlayabilir miyim?
Evet, belirli koşullar altında. Hepatit B enfekte donörlerden (canlı veya kadavra) alınan böbrekler; ister aşılama yoluyla ister geçmiş enfeksiyondan kaynaklansın, bağışıklığı olan veya kendileri HBsAg pozitif olan alıcılara nakledilebilir. Bilgilendirilmiş onam gereklidir ve alıcının HBsAb titre değerinin 10'un üzerinde olması gerekir.
Bu, kanıt bekleyen marjinal bir uygulama değildir. Bu soru üzerine dünyadaki ilk çalışmalardan biri ekibimiz tarafından gerçekleştirilmiştir.1
Hepatit C
Dünya Sağlık Örgütü, dünya genelinde hepatit C prevalansını yaklaşık 3% olarak tahmin etmektedir — yaklaşık 71 milyon kişi. Böbrek hastaları arasında ise bu hastalık çok daha yaygındır.
Hepatit C, karaciğer hasarını kötüleştirebileceği ve transplant glomerülopatisi, transplantasyon sonrası yeni başlangıçlı diyabet ile lenfoproliferatif bozuklukların bilinen bir nedeni olduğu için nakilde önem taşır. Ayrıca, temel olarak miks kriyoglobulinemiden kaynaklanan membranoproliferatif glomerülonefrit yoluyla ilk etapta kronik böbrek hastalığına da neden olabilir.
Bunların hiçbirisi bunu bir engel haline getirmez.
Hepatit C pozitif hastaların mortalite oranı böbrek nakli olan kişi diyalizde kalan hepatit C pozitif hastalarınkinden — özellikle de nakil sonrasındaki ilk on yıl boyunca — belirgin şekilde daha düşüktür.
Başka bir deyişle, bir hepatit C hastasına nakil yapmanın riskleri, [...] riskine karşı tartılmalıdır değil onları başka bir yere dikmek. İkinci risk genellikle daha büyük olanıdır.
Nakilden önce ne yapılmalı
- Her aday test edilir anti-HCV antikorları için.
- olan hastalar anti-HCV pozitif ancak HCV RNA negatif transplantasyon sonrası karaciğer hastalığı riski çok düşüktür.
- A karaciğer biyopsisi HCV pozitifliğine yüksek transaminazların eşlik ettiği durumlarda yapılmalıdır. Transaminaz seviyeleri diyaliz hastalarında güvenilir bir gösterge olmadığından, bazı klinisyenler hepatit C pozitif tüm adaylar için biyopsi önermektedir.
- Hepatit B'de olduğu gibi, siroz soruyu kombine karaciğer ve böbrek nakline yönlendirir.
- Aktif kronik hepatit önceden tedavi edilmiş transplantasyon.
Hepatit C pozitifim. Negatif olan oğluma bağış yapabilir miyim?
Bu, uzun süre imkânsız görülüyordu. Artık aktif bir uygulama alanı.
The EXPANDER-1 çalışması Johns Hopkins Üniversitesi'ndeki araştırmacılar tam olarak bunu inceledi: Hepatit C ile enfekte donörlerden alınan böbrekler, hepatit C negatif alıcılara nakledildi; nakirden hemen sonra antiviral tedaviye başlandı ve donörün viral genotipine göre ayarlanarak on iki hafta boyunca sürdürüldü.
2017 yılında Amerikan Transplantasyon Kongresi'nde sunulan sonuçlar sekiz hastayı kapsıyordu. Tedavi sonrasında hiçbirinde Hepatit C RNA tespit edilmedi ve greft yetmezliği gözlenmedi.2,3
Hepatit C pozitif donörlerden alınan böbrekler de onay alınarak hepatit C RNA pozitif alıcılara nakledilebilir. Bu durumda, hem donörün hem de alıcının genotiplerinin belirlenmesi uygundur.
Peki, bir hastada teşhisi kesin olarak ne dışlar?
Bu konuda doğrudan olmakta fayda var, çünkü belirsiz reddetmeler net olanlardan daha fazla zarar verir. Hepatit bağlamında, gerçek engeller dar kapsamlıdır:
| Bulgu | Ne anlama geliyor |
|---|---|
| Hepatit B veya C, karaciğer sirozlu değil | Transplantasyon devam edebilir, uygun değerlendirme ve profilaksi ile |
| Kopyalama belirteçleri mevcut | Biyopsi dahil tam karaciğer değerlendirmesi önce — ardından karar verin |
| Aktif karaciğer hastalığı | Önce tedavi edildi, ardından yeniden değerlendirildi |
| Siroz | Yalnızca böbrek uygun değildir — değerlendirilmesi gereken durum: kombine karaciğer ve böbrek |
| Aktif hepatit ameliyat sırasında | Kontrol altına alınana kadar kesin bir kontrendikasyon |
Son sütunun ne kadar dar olduğuna dikkat edin. İleri düzey karaciğer bulguları yaklaşık olarak 1% potansiyel alıcıdan. Eğer reddedildyseniz, bu satırlardan hangisinin sizin için geçerli olduğunu —ve hala geçerli olup olmadığını— belirlemeye değer.
Prof. Dr. Murat Tuncer
Nefrolog ve nakil hekimi. Yazarı: Böbrek Nakli — Soru ve Cevaplarla (İstanbul, 2020). Yayımlanan çalışmaları arasında, hepatitis B yüzey antijeni pozitif canlı vericilerden böbrek bağışı konusunda dünya çapındaki ilk çalışmalardan biri ve Türkiye'de gerçekleştirilen ilk ABO uyumsuz böbrek nakilleri yer almaktadır.
Hepatit nedeniyle reddedildi mi? Raporları bize gönderin
Bize hepatit serolojinizi, karaciğer fonksiyon testlerinizi ve varsa biyopsi sonuçlarınızı getirin. Cevabın öyle olduğu durumlar da dahil olmak üzere, güncel uygulamalara göre reddedilme kararının hala geçerli olup olmadığını size dürüstçe söyleyeceğiz.
Tıbbi sorumluluk reddi. Bu makale, yayımlanmış bir kitaptan uyarlanan genel bilgiler içermektedir. Kişisel tıbbi tavsiye niteliğinde değildir, doktor-hasta ilişkisi kurmaz ve sizi tedavi eden hekimin değerlendirmesinin yerini alamaz. Antiviral rejimler ve nakil protokolleri merkezler arasında farklılık gösterir ve zamanla değişebilir. Tedaviniz hakkında karar vermeden önce her zaman kendi nefroloğunuza, hepatoloğunuza veya nakil merkezinize danışın.
Kaynakça
- Tuncer M, Tekin S, Yucetin L, Sengul A, Demirbas A. Hepatit B yüzey antijeni pozisliği canlı böbrek bağışı için bir kontrendikasyon değildir. Transplant Proc 2012;44(6):1628–9.
- Durand C, Brown D, Wesson R ve ark. EXPANDER-1: HCV negatif alıcılar için hepatit C enfekte donörleri kullanan renal nakillerin incelenmesi. Am J Transplant 2017;17(ek 3).
- Molnar MZ, ve ark. Hepatit C enfekte donörlerden hepatit C negatif alıcılara böbrek nakli: tek merkez deneyimi. Am J Transplant 2019;19(11):3046–57.
- Marinaki S, Kolovou K, Sakellariou S, Boletis JN, Delladetsima IK. Böbrek nakli hastalarında Hepatit B. World J Hepatol 2017;9(25):1054–63.
- Lai TS, Lee MH, Yang HI, et al. Hepatit C viral yükü, genotipi ve son dönem böbrek hastalığı gelişme riskindeki artış: REVEAL-HCV çalışması. Hepatoloji 2017;66:784–93.
