پیوند کلیه · پیش از پیوند
هپاتیت B یا C در را نمیبندد
به بسیاری از بیماران گفته میشود که هپاتیت آنها مانع از پیوند میشود. برای بیشتر آنها، این موضوع سالهاست که دیگر صحت ندارد — و استدلال پشت این رد کردن اغلب منسوخ شده است.
پاسخ کوتاه
- بیماران مبتلا به هپاتیت B، هپاتیت C یا هر دو قابل پیوند است — مشروط بر اینکه کبد از قبل دچار سیروز نشده باشد.
- آسیب پیشرفته کبدی در حدودِ 1% از نامزدهای پیوند. این یک استثنا است، نه یک قاعده.
- برای هپاتیت B، داروهای ضد ویروسی مدرن و پیشگیری معمول، بقای بلندمدت را به ارمغان آوردهاند نزدیک به آنِ دریافتکنندگانِ منفی از نظر هپاتیت.
- برای هپاتیت C، بیمارانی که پیوند دریافت میکنند دارای نرخ مرگومیر بسیار پایینتر از بیماران هپاتیت سی که روی دیالیز باقی میمانند.
- اگر سیروز وجود داشته باشد، سؤال از "کلیه" به تغییر میکند "پیوند همزمان کبد و کلیه" — که همچنان یک پیوند است، نه یک پسزدن.
چرا هپاتیت در گذشته یک مانع بود — و چرا دیگر نیست
هپاتیت همچنان یک مشکل مهم در جمعیتهای دیالیزی است. در کشورهایی با شیوع پایین، مثبت بودن آنتیژن سطحی هپاتیت ب (HBsAg) در میان بیماران دیالیزی بین ۰ تا ۷۱٪ متغیر است. در مناطق بومی به ۱۰ تا ۲۱۰ تیپیتی۳تی. هپاتیت C نیز به همین ترتیب بهطور نامتناسبی شایع است، که عمدتاً به دلیل تزریق خون و انتقال در بخشهای دیالیز است.
سالها این به معنای احتیاط و در بسیاری از مراکز به معنای امتناع بود. دو تحور این وضعیت را تغییر داد: ظهور داروهای ضد ویروسی مؤثر و رویهٔ ارائهٔ درمان پیشگیرانه بلافاصله پس از پیوند.
نرخهای بقای طولانیمدت گیرندگان مثبت هپاتیت B در حال حاضر به افراد دریافتکننده منفی از نظر هپاتیت ب نزدیک شوید. آنچه زمانی یک عمل پرخطر تلقی میشد، به رویهای روتین تبدیل شده است.
هپاتیت ب
ابتدای هپاتیت B مانعی برای پیوند کلیه نیست. این موضع اولیه است و استثناها مشخص هستند تا کلی.
پیش از پیوند چه اتفاقی باید بیفتد
- از هر نامزد آزمون گرفته میشود برای هپاتیت B، چه سابقه شناختهشدهای وجود داشته باشد چه نداشته باشد.
- اگر بیمار از نظر HBsAg مثبت باشد و نشانگرهای تکثیر ویروسی (مثبت بودن HBeAg و/یا مثبت بودن HBV-DNA)، یک ارزیابی کامل کبد شامل بیوپسی الزامی است — زیرا خطر بیماری پیشرفته کبدی پس از پیوند در این گروه افزایش مییابد.
- اگر بیماری فعال کبدی یافت شود، آنگاه درمانشده پیشین پیوند اعضا، بهانهای برای رد درخواست نیست.
- اگر سیروز کبدی در حال حاضر، پیوند تنهای کلیه مناسب نیست. در عوض، بیمار باید برای یک پیوند همزمان کبد و کلیه.
پس از پیوند
سرکوب سیستم ایمنی میتواند به ویروس اجازه دهد دوباره فعال شود، به همین دلیل است که درمان پیشگیرانه ضد ویروسی تجویز میشود. دستورالعملهای فعلی توصیه میکنند پیشگیری همگانی برای تمامی بیماران با خطر متوسط تا بالا برای فعالسازی مجدد در طول سرکوب سیستم ایمنی — به این معنا که درمان به همه افراد در گروه در معرض خطر داده میشود، نه فقط به کسانی که نشانههایی از بروز مشکل را نشان میدهند.
تمام داروهای سرکوبکننده سیستم ایمنی را میتوان در پیوند مثبت هپاتیت B استفاده کرد. اصل بر این است که نگه داشته شود سرکوب کامل ایمنی در پایینترین سطح ممکن در درازمدت.
واکسیناسیون مؤثرترین اقدام منفرد علیه هپاتیت B است، و زمانبندی اهمیت دارد. بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی اگر واکسینه شوند، پاسخ بسیار بهتری میدهند. قبل از آنها دیالیز را شروع میکنند — تقریباً ۹۰۱TP3T در مقابل ۷۰۱TP3T ایmunogenicity (خاصیت ایمونوزایی / توانایی تحریک سیستم ایمنی).
اگر در حال حاضر تحت دیالیز هستید، باز هم باید واکسینه شوید و عیار آنتیبادی آنتی-HBs شما به صورت سالانه بررسی شود. زیر ۱۰ واحد بر میلیلیتر، نیاز به دوز یادآور است. بپرسید آخرین بار چه زمانی بررسی شده است.
من حامل هپاتیت ب هستم. آیا میتوانم به دخترم کلیه اهدا کنم؟
بله، در شرایط مشخص. کلیههای اهدایی از اهداکنندگان مبتلا به هپاتیت B — چه زنده و چه متوفی — را میتوان به گیرندگانی پیوند زد که یا خود از نظر HBsAg مثبت هستند یا ایمن شدهاند، خواه این ایمنی از طریق واکسیناسیون حاصل شده باشد یا از عفونت گذشته. رضایت آگاهانه الزامی است و تیتر HBsAb گیرنده باید بالای ۱۰ باشد.
این یک عمل حاشیهای نیست که منتظر مدرک باشد. یکی از نخستین مطالعات در جهان درباره این پرسش توسط تیم ما انجام شد.1
هپاتیت سی
در سراسر جهان، سازمان جهانی بهداشت شیوع هپاتیت C را حدود ۳۱ درصد — تقریباً ۷۱ میلیون نفر — برآورد میکند. در میان بیماران کلیوی این بیماری بهطور قابلتوجهی شایعتر است.
هپاتیت C در پیوند اهمیت دارد زیرا میتواند آسیب کبد را تشدید کند و شناخته شده است که باعث گلومروپاتی پیوند، دیابت جدیدالوقوع پس از پیوند و اختلالات لنفوپرولیفراتیو میشود. همچنین میتواند در وهله اول باعث بیماری مزمن کلیه شود، که عمدتاً از طریق گلومروپفریت ممبران پرولیفراتیو ناشی از کرایوگلوبولینمی مختلط رخ میدهد.
هیچکدام از اینها آن را به یک مانع تبدیل نمیکند.
نرخ مرگ و میر بیماران مبتلا به هپاتیت C چه کسی پیوند کلیه دریافت میکند؟ به طور قابل توجهی پایینتر از بیماران مثبتِ هپاتیت C است که روی دیالیز باقی میمانند — بهویژه در طول ده سال اول پس از پیوند.
به عبارت دیگر، خطر پیوند زدن به یک بیمار مبتلا به هپاتیت C باید در برابر خطرِ نه پیوند زدن آنها. آن ریسک دوم معمولاً بزرگتر است.
پیش از پیوند چه اتفاقی باید بیفتد
- از هر نامزد آزمون گرفته میشود برای آنتیبادیهای ضد HCV.
- بیمارانی که مثبت آنتیبادی هپاتیت C اما منفی از نظر RNA هپاتیت C ریسک بسیار پایینی از بیماری کبد پس از پیوند دارند.
- A بیوپسی کبد باید در مواردی که مثبت بودن هپاتیت C با افزایش ترانسآمینازها همراه است، انجام شود. از آنجا که سطح ترانسآمینازها شاخص قابل اعتمادی در بیماران دیالیزی نیست، برخی از پزشکان انجام بیوپسی را برای تمامی کاندیداهای مبتلا به هپاتیت C مثبت توصیه میکنند.
- همانند هپاتیت B،, سیروز کبدی سوال را به پیوند همزمان کبد و کلیه هدایت میکند.
- هپاتیت مزمن فعال عبارت است از درمانشده پیشین پیوند اعضا.
من هپاتیت سی مثبت دارم. آیا میتوانم به پسرم که منفی است، اهدا کنم؟
این موضوع مدتها غیرقابل تصور به نظر میرسید. اکنون به یک حوزه فعال در عمل تبدیل شده است.
آن مطالعه EXPANDER-1 در دانشگاه جانز هاپکینز دقیقا همین موضوع را بررسی کردند: کلیههای اهداکنندگان آلوده به هپاتیت C که به دریافتکنندگان منفیِ هپاتیت C پیوند زده شدند، به طوری که درمان ضد ویروسی بلافاصله پس از پیوند آغاز شد و به مدت دوازده هفته، بر اساس ژنوتیپ ویروسی اهداکننده، ادامه یافت.
نتایج، که در کنگره پیوند آمریکا در سال ۲۰۱۷ ارائه شد، هشت بیمار را پوشش داد. RNA ویروس هپاتیت C پس از درمان در هیچیک از آنها شناسایی نشد و هیچگونه پسزدن پیوندی مشاهده نشد.2,3
کلیههای اهدایی از افراد مبتلا به هپاتیت C مثبت را میتوان با کسب رضایت به دریافتکنندگان دارای RNAی هپاتیت C مثبت نیز پیوند زد. در این صورت، تعیین ژنوتیپ اهداکننده و دریافتکننده مناسب است.
پس چه چیزی واقعاً یک بیمار را رد میکند؟
ارزش دارد در این باره صریح باشیم، زیرا امتناعهای مبهم آسیب بیشتری نسبت به امتناعهای واضح ایجاد میکنند. در زمینه هپاتیت، موانع واقعی محدود هستند:
| یافتن | این به چه معناست |
|---|---|
| هپاتیت B یا C، کبد بدون سیروز | پیوند میتواند انجام شود, با ارزیابی و پیشگیری مناسب |
| نشانگرهای همانندسازی موجود است | بررسی کامل کبد شامل بیوپسی در ابتدا - سپس تصمیمگیری |
| بیماری فعال کبد | ابتدا درمان شد، سپس دوباره ارزیابی شد |
| سیروز | تنهایی کلیه مناسب نیست — ارزیابی کنید برای پیوند همزمان کبد و کلیه |
| هپاتیت فعال در زمان جراحی | یک منع مصرف قطعی تا زمانی که کنترل شود |
به تباریکی آن ستون آخر توجه کنید. یافتههای پیشرفته کبدی در حدود 1% از میان دریافتکنندگان بالقوه. اگر به شما پاسخ رد داده شده است، ارزش دارد که مشخص کنید کدامیک از این موارد در مورد شما صدق میکرده است — و آیا هنوز هم صدق میکند یا خیر.
پروفسور دکتر مورات تونجر
متخصص کلیه و پزشک پیوند. نویسندهٔ پیوند کلیه — همراه با پرسش و پاسخ (استانبول، ۲۰۲۰). آثار منتشر شده او شامل یکی از نخستین مطالعات در جهان درباره اهدا کردن کلیه از اهداکنندگان زنده با آنتیژن سطح هپاتیت B مثبت، و نخستین پیوندهای کلیه ناسازگار با گروه خونی ABO در ترکیه است.
به خاطر هپاتیت رد شدهاید؟ گزارشها را برای ما بفرستید
آزمایشهای سرولوژی هپاتیت، تستهای عملکرد کبد و هرگونه نتیجه نمونهبرداری (بیوپسی) خود را برای ما بیاورید. ما با صداقت به شما خواهیم گفت که آیا بر اساس رویه فعلی، رد درخواست شما همچنان به قوت خود باقی است یا خیر — از جمله زمانی که پاسخ این باشد که بله، باقی است.
سلب مسئولیت پزشکی. این مقاله اطلاعات عمومی برگرفته از یک کتاب منتشر شده است. این یک مشاوره پزشکی شخصی نیست، رابطه پزشک و بیمار ایجاد نمیکند و نمیتواند جایگزین ارزیابی توسط پزشک معالج شما شود. رژیمهای ضد ویروس و پروتکلهای پیوند در مراکز مختلف متفاوت هستند و در طول زمان تغییر میکنند. همیشه قبل از گرفتن تصمیم درباره درمان خود، با نفرولوژیست، هپاتولوژیست یا مرکز پیوند خود مشورت کنید.
مراجع
- تونجسر ام, ، تکین اس، یوسهتین ال، سنگول ای، دمیرباس ای. مثبت بودن آنتیژن سطح هپاتیت بی منع مصرفی برای اهدای کلیه از فرد زنده نیست. نشریه پیوند 2012;44(6):1628–9.
- دوراند سی، براون دی، وسون آر، و همکاران. اکسپندر-1: بررسی پیوندهای کلیه با استفاده از اهداکنندگان مبتلا به هپاتیت C برای گیرندگان منفی HCV. نشریه پیوند اعضای آمریکا ۲۰۱۷؛۱۷ (پیوست ۳).
- مولنار امزد، و همکاران. پیوند کلیه از اهداکنندگان مبتلا به هپاتیت C به گیرندگان منفی هپاتیت C: تجربه تکمرکزی. نشریه پیوند اعضای آمریکا 2019;19(11):3046–57.
- ماریناکی اس، کلُوُو ک، ساکلاریو س، بولتیس جیان، دلادتسیمای آیকে. هپاتیت B در بیماران پیوند کلیه. جهان جی هپاتول 2017;9(25):1054–63.
- لای تیاس، لی اماچ، یانگ اچآی، و همکاران. بار ویروسی هپاتیت C، ژنوتیپ و افزایش خطر ابتلا به بیماری مرحله نهایی کلیه: مطالعه REVEAL-HCV. هپاتولوژی 2017;66:784–93.
