Трансплантация почки · Перед трансплантацией
Гепатит B или C не закрывает дверь
Мным пациентам говорят, что их гепатит исключает возможность трансплантации. Для большинства это уже много лет не соответствует действительности, а причины для отказа часто устарели.
Краткий ответ
- Пациенты с гепатитом В, гепатитом С или тем и другим может быть пересажен — при условии, что в печени еще нет цирроза.
- Тяжелое поражение печени обнаруживается примерно у 1% кандидатов на трансплантацию. Это скорее исключение, чем правило.
- При гепатите B современные противовирусные препараты и плановая профилактика обеспечили долгосрочную выживаемость близким к таковому у реципиентов с отрицательным результатом на гепатит.
- При гепатите С пациенты, перенесшие трансплантацию, имеют значительно более низкий уровень смертности чем пациенты с гепатитом С, которые остаются на диализе.
- При наличии цирроза вопрос меняется с "почки" на "комбинированная трансплантация печени и почки" — что всё ещё является трансплантацией, а не отказом.
Почему гепатит раньше был препятствием — и почему это больше не так
Гепатит по-прежнему остается серьезной проблемой среди пациентов, проходящих диализ. В странах с низкой распространенностью доля пациентов, проходящих диализ, с положительным результатом на поверхностный антиген гепатита B (HBsAg) колеблется от 0 до 7%. В эндемичных регионах этот показатель достигает от 10 до 20%. Гепатит С также представлен в избытке, главным образом из-за переливаний крови и передачи инфекции в отделениях диализа.
В течение многих лет это означало осторожность, а во многих центрах — отказ. Два события изменили это: появление эффективных противовирусных препаратов и практика проведения профилактического лечения сразу после трансплантации.
Долгосрочные показатели выживаемости реципиентов с положительным результатом на гепатит B в настоящее время подходить к таковым у реципиентов с отрицательным результатом на гепатит В. То, что раньше считалось процедурой высокого риска, стало рутинной практикой.
Гепатит B
Инфекция гепатита B не является препятствием для трансплантации почки. Это исходная позиция, и исключения носят конкретный, а не общий характер.
Что должно произойти перед трансплантацией
- Каждый кандидат проходит тестирование при гепатите B, независимо от того, есть ли известная в анамнезе история заболевания.
- Если у пациента положительный результат на HBsAg и указывает на маркеры вирусной репликации (положительный результат на HBeAg и/или положительный результат на ДНК ВГВ), а полное обследование печени, включая биопсию требуется, поскольку в этой группе возрастает риск прогрессирующего заболевания печени после трансплантации.
- При выявлении активного заболевания печени это ранее лечившийся трансплантация, не используемая в качестве основания для отказа.
- Если цирроз наличествует, изолированная трансплантация почки нецелесообразтельна. Вместо этого пациент должен быть обследован на предмет сочетанная трансплантация печени и почки.
После пересадки
Иммуносупрессия может способствовать реактивации вируса, поэтому назначается профилактическое противовирусное лечение. Текущие рекомендации рекомендуют универсальная профилактика для всех пациентов с умеренным или высоким риском реактивации на фоне иммуносупрессии — то есть лечение назначается всем представителям группы риска, а не только тем, у кого появляются признаки неблагополучия.
Все иммунодепрессанты могут применяться при трансплантации у пациентов с положительным вирусом гепатита B. Принцип заключается в поддержании тотальная иммуносупрессия на минимально возможном рабочем уровне в долгосрочной перспективе.
Вакцинация является самой эффективной мерой против гепатита В, и Выбор времени имеет значение. Пациенты с хронической болезнью почек реагируют гораздо лучше, если их вакцинировать до они начинают диализ — примерно 90% против 70% иммуногенность.
Если вы уже находитесь на диализе, вам все равно следует пройти вакцинацию с ежегодным определением титра антител к HBs. При уровне ниже 10 МЕ/мл необходима ревакцинация. Спросите, когда ваш проверяли в последний раз.
Я носитель гепатита В. Могу ли я стать донором почки для своей дочери?
Да, при определённых обстоятельствах. Почки от доноров, инфицированных гепатитом B (живых или умерших), могут быть пересажены реципиентам, которые сами являются HBsAg-положительными или имеют иммунитет, полученный в результате вакцинации или перенесенной инфекции. Требуется информированное согласие, а титр HBsAb у реципиента должен быть выше 10.
Это не маргинальная практика, которая ждет доказательств. Одно из первых исследований в мире по этому вопросу было проведено нашей командой.1
Гепатит С
По оценкам Всемирной организации здравоохранения, распространенность гепатита С во всем мире составляет около 3% — примерно 71 миллион человек. Среди пациентов с заболеваниями почек эта болезнь встречается значительно чаще.
Гепатит С имеет важное значение при трансплантации, поскольку он может усугублять повреждение печени и является известной причиной трансплантационной глопатии, сахарного диабета впервые после трансплантации и лимфопролиферативных заболеваний. Он также может изначально вызывать хроническую болезнь почек, главным образом посредством мембранопролиферативного гломерулонефрита, возникающего на фоне смешанной криоглобулинемии.
Ничто из этого не делает это преградой.
Уровень смертности среди пациентов с положительным результатом на гепатит С кто получает трансплантацию почки заметно ниже, чем у пациентов с положительным результатом на гепатит C, остающихся на диализе, — особенно в течение первых десяти лет после трансплантации.
Другими словами, риск пересадки пациенту с гепатитом С должен быть сопоставлен с риском не пересадка их. Второй риск обычно более значительный.
Что должно произойти перед трансплантацией
- Каждый кандидат проходит тестирование на антитела к ВГС.
- Пациенты, которые положительный результат на анти-HCV при отрицательном уровне РНК HCV несут очень низкий риск заболевания печени после трансплантации.
- A биопсия печени должна выполняться при наличии у пациента положительного результата на ВГС в сочетании с повышенными трансаминазами. Поскольку уровни трансаминаз не являются надежным показателем у диализных пациентов, некоторые клиницисты рекомендуют биопсию всем кандидатам с положительным результатом на гепатит С.
- Как и в случае с гепатитом В, цирроз перенаправляет вопрос к сочетанной трансплантации печени и почки.
- Активный хронический гепатит ранее лечившийся трансплантация.
У меня положительный результат анализа на гепатит С. Могу ли я стать донором для своего сына, у которого отрицательный результат?
Это долгое время считалось невозможным. Теперь это активно применяется на практике.
Эт Исследование EXPANDER-1 в Университете Джонса Хопкинса исследовали именно это: почки от доноров, инфицированных гепатитом С, пересаживали реципиентам, не зараженным гепатитом С, причем противовирусное лечение начиналось сразу после трансплантации и продолжалось в течение двенадцати недель с учетом вирусного генотипа донора.
Результаты, представленные на Американском конгрессе по трансплантологии в 2017 году, охватывали восемь пациентов. После лечения ни у одного из них не была обнаружена РНК вируса гепатита С, и отторжения трансплантата не наблюдалось.2,3
Почки от доноров, положительных по гепатиту С, также могут быть трансплантированы реципиентам, положительным по РНК гепатита С, при наличии согласия. В этом случае целесообразно определить генотипы как донора, так и реципиента.
Так что же на самом деле исключает пациента?
Об этом стоит сказать прямо, потому что расплывчатые отказы причиняют больше вреда, чем четкие. В контексте гепатита реальные препятствия невелики:
| Поиск | Что это значит |
|---|---|
| Гепатит B или C, печень не цирротическая | Пересадка может быть продолжена, с соответствующей оценкой и профилактикой |
| Присутствуют маркеры репликации | Полное обследование печени, включая биопсию, в первую очередь — затем принимать решение |
| Активное заболевание печени | Сначала пролечено, затем переоценено |
| Цирроз | Почки недостаточно — оцените на предмет комбинированная трансплантация печени и почки |
| Активный гепатит во время операции | Абсолютное противопоказание до тех пор, пока состояние не будет взято под контроль |
Обратите внимание, насколько узким является этот последний столбец. Расширенные изменения печени происходят примерно в 1% из потенциальных получателей. Если вам было отказано, стоит выяснить, какая из этих категорий применима к вам — и актуальна ли она до сих пор.
Проф. Д-р Мурат Тунджер
Нефролог и врач-трансплантолог. Автор Трансплантация почки — с вопросами и ответами (Стамбул, 2020 г.). Среди его опубликованных работ — одно из первых в мире исследований по донорству почки от живых доноров, положительных по поверхностному антигену гепатита В, и первые в Турции операции по трансплантации почки при несовместимости по группе крови (ABO-несовместимая трансплантация).
Отказано из-за гепатита? Отправьте нам отчеты
Принесите нам результаты ваших серологических анализов на гепатит, анализы функции печени и любые результаты биопсии. Мы честно скажем вам, остается ли отказ в силе в соответствии с действующей практикой — в том числе и в том случае, если ответ будет утвердительным.
Медицинский отказ от ответственности. Эта статья представляет собой общую информацию, адаптированную из изданной книги. Она не является персональной медицинской консультацией, не устанавливает отношения между врачом и пациентом и не может заменить оценку вашего лечащего врача. Противовирусные схемы и протоколы трансплантации различаются в разных центрах и со временем меняются. Всегда консультируйтесь со своим нефрологом, гепатологом или центром трансплантации, прежде чем принимать решения относительно вашего лечения.
Ссылки
- Тунджер М, Текин С, Ючетин Л, Сенгул А, Демирбас А. Положительный результат теста на поверхностный антиген гепатита B не является противопоказанием для родственной трансплантации почки. Трансплантационные процедуры 2012;44(6):1628–9.
- Дюран К, Браун Д, Вессон Р и др. EXPANDER-1: исследование трансплантации почки от доноров, инфицированных вирусом гепатита С, реципиентам с отрицательным результатом на ВГС. Американский журнал трансплантологии 2017;17(suppl 3).
- Мольнар М. З. и др. Трансплантация почек от доноров, инфицированных вирусом гепатита С, реципиентам с отрицательным результатом на гепатит С: опыт одного центра. Американский журнал трансплантологии 2019;19(11):3046–57.
- Маринаки С., Колову К., Саккелариу С., Болетис Дж. Н., Делладецима И. К. Гепатит В у реципиентов почечного трансплантата. Всемирный журнал гепатологии 2017;9(25):1054–63.
- Лаи Т.С., Ли М.Х., Янг Х.И. и др. Вирусная нагрузка гепатита С, генотип и повышенный риск развития терминальной стадии почечной недостаточности: исследование REVEAL-HCV. Гепатология 2017;66:784–93.
