Trasplante de riñón · Antes del trasplante
La hepatitis B o C no cierra la puerta
A muchos pacientes se les dice que su hepatitis les descalifica para un transplante. Para la mayoría, eso no ha sido verdad desde hace años, y el razonamiento detrás de la negativa suele estar desactualizado.
La respuesta corta
- Pacientes con hepatitis B, hepatitis C o ambas se puede trasplantar — siempre que el hígado no sea ya cirrótico.
- El daño hepático avanzado se encuentra en aproximadamente 1% de los candidatos a trasplante. Es la excepción, no la regla.
- Para la hepatitis B, los antivirales modernos y la profilaxis rutinaria han logrado la supervivencia a largo plazo cercano al de los receptores negativos para la hepatitis.
- Para la hepatitis C, los pacientes que reciben un trasplante tienen un tasa de mortalidad mucho más baja que los pacientes con hepatitis C que permanecen en diálisis.
- Si hay cirrosis presente, la pregunta cambia de "riñón" a "combinado de hígado y riñón" — lo cual sigue siendo un trasplante, no un rechazo.
Por qué la hepatitis solía ser una barrera y por qué ya no lo es
La hepatitis sigue siendo un problema importante en la población en diálisis. En los países con baja prevalencia, la positividad al antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) entre los pacientes en diálisis oscila entre el 0 y el 7%. En las regiones endémicas alcanza De 10 a 20%. La hepatitis C está igualmente sobre representada, en gran parte debido a las transfusiones de sangre y a la transmisión dentro de las unidades de diálisis.
Durante años esto significó precaución y, en muchos centros, rechazo. Dos acontecimientos cambiaron eso: la llegada de medicamentos antivirales eficaces y la práctica de administrar tratamiento preventivo inmediatamente después del trasplante.
Tasas de supervivencia a largo plazo de receptores positivos para el virus de la hepatitis B en la actualidad el enfoque de los receptores negativos para la hepatitis B. Lo que antes se trataba como un procedimiento de alto riesgo se ha convertido en una práctica rutinaria.
Hepatitis B
La infección por el virus de la hepatitis B no es un obstáculo para el trasplante renal. Esa es la posición inicial, y las excepciones son específicas en lugar de generales.
Qué debe suceder antes de un trasplante
- Todos los candidatos son evaluados para la hepatitis B, con o sin antecedentes conocidos.
- Si un paciente es positivo para el HBsAg y muestra marcadores de replicación viral (positividad para HBeAg y/o positividad para ADN del VHB), un evaluación hepática completa que incluye biopsia se requiere — debido a que el riesgo de enfermedad hepática progresiva después del trasplante aumenta en este grupo.
- Si se detecta una enfermedad hepática activa, es tratado antes transplante, no utilizado como motivo de denegación.
- Si cirrosis está presente, el trasplante de riñón solo no es adecuado. En su lugar, el paciente debe ser evaluado para un trasplante combinado de hígado y riñón.
Después del trasplante
La inmunosupresión puede permitir que el virus se reactive, razón por la cual se administra un tratamiento antiviral preventivo. Las directrices actuales recomiendan profilaxis universal para todos los pacientes con un riesgo moderado o alto de reactivación durante la inmunosupresión, lo que significa que el tratamiento se administra a todos los integrantes del grupo en riesgo, y no solo a aquellos que muestran signos de problemas.
Todos los medicamentos inmunosupresores se pueden utilizar en el trasplante con hepatitis B positiva. El principio es mantener inmunosupresión total al nivel mínimo funcional a largo plazo.
La vacunación es la medida individual más eficaz contra la hepatitis B, y El momento es crucial. Los pacientes con enfermedad renal crónica responden mucho mejor si se vacunan antes comienzan la diálisis — más o menos 90% frente a 70% inmunogenicidad.
Si usted ya está en diálisis, de todas formas debe vacunarse, con un título anual de anticuerpos anti-HBs. Por debajo de 10 UI/mL, se necesita una dosis de refuerzo. Pregunta cuándo se revisó el tuyo por última vez.
Soy portador de hepatitis B. ¿Puedo donar un riñón a mi hija?
Sí, en circunstancias definidas. Los riñones de donantes infectados por el virus de la hepatitis B, ya sean vivos o fallecidos, pueden trasplantarse a receptores que sean HBsAg-positivos o que estén inmunizados, ya sea que dicha inmunidad provenga de la vacunación o de una infección pasada. Se requiere consentimiento informado y el título de HBsAb del receptor debe ser superior a 10.
Esto no es una práctica marginal a la espera de pruebas. Uno de los primeros estudios del mundo sobre esta cuestión fue realizado por nuestro equipo.1
Hepatitis C
A nivel mundial, la Organización Mundial de la Salud estima que la prevalencia de la hepatitis C ronda el 3% — aproximadamente 71 millones de personas. Entre los pacientes renales, es considerablemente más frecuente.
La hepatitis C es importante en el trasplante porque puede empeorar el daño hepático y es una causa conocida de glomerulopatía del trasplante, diabetes de nueva aparición tras el trasplante y trastornos linfoproliferativos. También puede causar enfermedad renal crónica en primer lugar, principalmente a través de la glomerulonefritis membranoproliferativa derivada de la crioglobulinemia mixta.
Nada de eso hace que sea una barrera.
La tasa de mortalidad de los pacientes positivos para el virus de la hepatitis C quien recibe un trasplante de riñón es notablemente más baja que la de los pacientes positivos para el virus de la hepatitis C que permanecen en diálisis, particularmente durante los primeros diez años posteriores al trasplante.
En otras palabras, el riesgo de trasplantar a un paciente con hepatitis C debe sopesarse frente al riesgo de no trasplantándolos. Ese segundo riesgo suele ser el mayor.
Qué debe suceder antes de un trasplante
- Todos los candidatos son evaluados para anticuerpos contra el VHC.
- Pacientes que son anti-VHC positivo pero ARN del VHC negativo conllevan un riesgo muy bajo de enfermedad hepática después del trasplante.
- A biopsia hepática debe realizarse cuando la positividad al VHC va acompañada de transaminasas elevadas. Como los niveles de transaminasas no son un indicador fiable en pacientes de diálisis, algunos clínicos recomiendan la biopsia para todos los candidatos positivos para la hepatitis C.
- Al igual que con la hepatitis B, cirrosis redirige la pregunta hacia el trasplante combinado de hígado y riñón.
- Hepatitis crónica activa es tratado antes trasplante.
Soy positivo para el virus de la hepatitis C. ¿Puedo donar a mi hijo, que es negativo?
Esto se consideró descartado durante mucho tiempo. Ahora es un área activa de práctica.
El Estudio EXPANDER-1 de la Universidad Johns Hopkins examinaron exactamente esto: riñones de donantes infectados por el virus de la hepatitis C trasplantados a receptores no infectados por la hepatitis C, con tratamiento antiviral iniciado inmediatamente después del trasplante y continuado durante doce semanas, ajustado según el genotipo viral del donante.
Los resultados, presentados en el Congreso Americano de Trasplantes en 2017, abarcaron a ocho pacientes. No se detectó ARN del virus de la hepatitis C en ninguno de ellos después del tratamiento, y no se observó fracaso del injerto.2,3
Los riñones de donantes positivos para el virus de la hepatitis C también pueden trasplantarse a receptores positivos para el ARN del virus de la hepatitis C con consentimiento. En ese caso, es adecuado determinar los genotipos tanto del donante como del receptor.
¿Entonces qué es lo que realmente descarta a un paciente?
Vale la pena ser directo al respecto, porque las negativas vagas causan más daño que las claras. En el contexto de la hepatitis, las barreras reales son estrechas:
| Hallazgo | Qué significa |
|---|---|
| Hepatitis B o C, hígado no cirrótico | El trasplante puede proceder, con la evaluación y profilaxis adecuadas |
| Marcadores de replicación presentes | Evaluación hepática completa que incluya biopsia primero; luego decidir |
| Enfermedad hepática activa | Tratado primero, luego reevaluado |
| Cirrosis | El riñón solo no es adecuado — evaluar para trasplante combinado de hígado y riñón |
| Hepatitis activa en el momento de la cirugía | Una contraindicación absoluta hasta que se logre controlar |
Observe lo estrecha que es esa última columna. Los hallazgos hepáticos avanzados ocurren en aproximadamente 1% de posibles destinatarios. Si se le ha denegado, vale la pena determinar cuál de estas filas se aplicó a usted, y si todavía lo hace.
Prof. Dr. Murat Tuncer
Nefrólogo y médico de trasplantes. Autor de Trasplante de riñón — Con preguntas y respuestas (Estambul, 2020). Su obra publicada incluye uno de los primeros estudios a nivel mundial sobre la donación de riñón de donantes vivos positivos para el antígeno de superficie de la hepatitis B y los primeros trasplantes renales incompatibles con el grupo ABO realizados en Türkiye.
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Traiga su serología de hepatitis, las pruebas de función hepática y cualquier resultado de biopsia. Le diremos con honestidad si la negativa sigue en pie bajo la práctica actual, incluso cuando la respuesta sea que así es.
Aviso médico. Este artículo contiene información general adaptada de un libro publicado. No constituye un consejo médico personal, no establece una relación médico-paciente y no puede reemplazar la evaluación del médico que lo trata. Los regímenes antivirales y los protocolos de trasplante difieren entre los centros y cambian con el tiempo. Consulte siempre a su propio nefrólogo, hepatólogo o centro de trasplantes antes de tomar decisiones sobre su tratamiento.
Referencias
- Tuncer M, Tekin S, Yucetin L, Sengul A, Demirbas A. La positividad del antígeno de superficie de la hepatitis B no es una contraindicación para la donación de riñón de donante vivo. Transplant Proc 2012;44(6):1628–9.
- Durand C, Brown D, Wesson R, et al. EXPANDER-1: explorando trasplantes renales utilizando donantes infectados por el virus de la hepatitis C para receptores VHC-negativos. American Journal of Transplantation 2017;17(supl 3).
- Molnar MZ, et al. Trasplante de riñones de donantes infectados por el virus de la hepatitis C a receptores no infectados por el virus de la hepatitis C: experiencia de un solo centro. American Journal of Transplantation 2019;19(11):3046–57.
- Marinaki S, Kolovou K, Sakellariou S, Boletis JN, Delladetsima IK. Hepatitis B en pacientes con trasplante renal. World J Hepatol 2017;9(25):1054–63.
- Lai TS, Lee MH, Yang HI, et al. Carga viral de la hepatitis C, genotipo y mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal terminal: estudio REVEAL-HCV. Hepatología 2017;66:784–93.
